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<head><link href="detailjmdokter.css" rel="stylesheet" type="text/css" /><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : khanzasoftmedia@gmail.com<br><br><font size='2' face='Tahoma'>JASA MEDIS<br><br></font></td></tr></table><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='middle' align='left' width='15%'>Nama</td><td valign='middle' align='left' width='85%'>: dr. Aisyah</td></tr><tr class='isi2'><td valign='middle' align='left' width='15%'>Bulan</td><td valign='middle' align='left' width='85%'>: 02-2001</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='3%'>No.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='5%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='18%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='14%'>Ruang</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>Jenis Bayar</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='30%'>Nama Tindakan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='2%'>Jml</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>J.M.Dokter</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>1</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>UMUM</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hetting 4 jahitan</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000096</td><td valign='middle' align='left'>PASIEN TES SALAH</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>150000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>3</td><td valign='middle' align='left'>09-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000096</td><td valign='middle' align='left'>PASIEN TES SALAH</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Aspirasi Bula Dengan Penyulit Oleh Dokter Umum</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>50000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>09-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000096</td><td valign='middle' align='left'>PASIEN TES SALAH</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Aspirasi Jarum Halus (AJH)/Fine Neddle Aspiration Biopsy (FNAB) Oleh Dokter Spes</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>175000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>4</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>75000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>5</td><td valign='middle' align='left'>01-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>IGD</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>150000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>6</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Kardioversi Oleh Dokter Spesialis Kelas I</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1100000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>7</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Kelas III</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>25000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>8</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>110000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>9</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>60000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>10</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Penyakit </td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>110000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>11</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>75000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>12</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>110000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>13</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>110000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>14</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Amputasi di IGD (satu lokasi) Tanpa penyulit Oleh Dokter Umum</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>75000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>15</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>IGD</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>25000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>IGD</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>IRD EKG</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>25000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>IGD</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Umum / IGD</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>35000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>16</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>75000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>17</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>150000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>18</td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>50000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>IRD EKG</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>25000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>75000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>19</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>UMUM</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>RJP</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>100000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>UMUM</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Sirkumsisi </td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>210000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>20</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>21</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>90000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>22</td><td valign='middle' align='left'>12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>23</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>24</td><td valign='middle' align='left'>30-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>25</td><td valign='middle' align='left'>02-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>USG THORAX (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>175000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>26</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>55000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>27</td><td valign='middle' align='left'>20-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>55000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>28</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>90000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>29</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>30</td><td valign='middle' align='left'>24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>31</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>32</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>90000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>33</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>34</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>35</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>36</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>37</td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (P.J. Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>45000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>38</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>39</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>35000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>40</td><td valign='middle' align='left'>12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>41</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>42</td><td valign='middle' align='left'>30-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>43</td><td valign='middle' align='left'>02-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>USG THORAX (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>44</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>45</td><td valign='middle' align='left'>20-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>46</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>35000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>47</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>48</td><td valign='middle' align='left'>24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>49</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>50</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>35000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>51</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>52</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>53</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>54</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>55</td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Radiolgi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (Perujuk Rad)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>30000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>56</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Bilirubin Indirect (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Histopologi (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>2.0</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>SGPT (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2204</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Urine Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>3500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>57</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>58</td><td valign='middle' align='left'>12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>52690</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>59</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>51400</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Urine Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>3500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>60</td><td valign='middle' align='left'>30-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>61</td><td valign='middle' align='left'>02-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>34000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>62</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>63</td><td valign='middle' align='left'>20-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>64</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>65</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>66</td><td valign='middle' align='left'>24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>67</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>68</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>69</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>70</td><td valign='middle' align='left'>26-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>71</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>72</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>73</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>74</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>2.0</td><td valign='middle' align='right'>17000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>75</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>76</td><td valign='middle' align='left'>28-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8713</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>77</td><td valign='middle' align='left'>29-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>78</td><td valign='middle' align='left'>29-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>79</td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (P.J. Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>80</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Bilirubin Indirect (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Histopologi (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>2.0</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>SGPT (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1103</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Urine Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1750</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>81</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>82</td><td valign='middle' align='left'>12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>26346</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>83</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>25700</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Urine Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1750</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>84</td><td valign='middle' align='left'>30-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>85</td><td valign='middle' align='left'>02-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>KIMIA DARAH (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>17000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>86</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>87</td><td valign='middle' align='left'>20-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>88</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>89</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>90</td><td valign='middle' align='left'>24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>91</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>92</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>93</td><td valign='middle' align='left'>25-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000106</td><td valign='middle' align='left'>LEGIAWATI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>94</td><td valign='middle' align='left'>26-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>95</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>96</td><td valign='middle' align='left'>11-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000114</td><td valign='middle' align='left'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>97</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>98</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>2.0</td><td valign='middle' align='right'>8500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>99</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>100</td><td valign='middle' align='left'>28-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4356</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>101</td><td valign='middle' align='left'>29-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000095</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>102</td><td valign='middle' align='left'>29-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>103</td><td valign='middle' align='left'>03-02-2022</td><td valign='middle' align='left'>000105</td><td valign='middle' align='left'>NURAINI</td><td valign='middle' align='left'>Laborat</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (Perujuk Lab)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>4250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>104</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Ablasio Retina Kelas II (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2450000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>105</td><td valign='middle' align='left'>12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Biopsi Saraf Kutaneus/Otot Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>910000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>106</td><td valign='middle' align='left'>20-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Eksisi Chordae Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2100000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>107</td><td valign='middle' align='left'>30-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Arthrosplasty Kelas III (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2660000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>108</td><td valign='middle' align='left'>03-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Apeks Reseksi Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>525000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>109</td><td valign='middle' align='left'>19-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000099</td><td valign='middle' align='left'>NGUSMIN</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Artrodesis Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>3710000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>110</td><td valign='middle' align='left'>24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Congenital Fornix Plastik Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2940000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>111</td><td valign='middle' align='left'>23-12-2021</td><td valign='middle' align='left'>000109</td><td valign='middle' align='left'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>910000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>112</td><td valign='middle' align='left'>14-01-2022</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Kamar Operasi</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas I (Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>910000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>113</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021 12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Corpus Alineum dengan Operaring Microsope</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>460594</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021 12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Debridement</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>264500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021 12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Ganti Perban Laringektomi</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>138178</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021 12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>3.0</td><td valign='middle' align='right'>480000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>114</td><td valign='middle' align='left'>23-11-2021 24-11-2021</td><td valign='middle' align='left'>000001</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>160000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>115</td><td valign='middle' align='left'>29-11-2021 -</td><td valign='middle' align='left'>000101</td><td valign='middle' align='left'>SAIFUL IMAM</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>BPJS</td><td valign='middle' align='left'>Aspirasi, Irigasi, Reformasi COA</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>805000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>116</td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021 -</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Kelas VIP</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Choledochoplasty</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>2640738</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021 -</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Kelas VIP</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Divertikulektomi buli</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>1965200</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'></td><td valign='middle' align='left'>24-12-2021 -</td><td valign='middle' align='left'>000098</td><td valign='middle' align='left'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='middle' align='left'>Kelas VIP</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Echocardiografi Stress, Dobutamin Stress</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>491300</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>117</td><td valign='middle' align='left'>05-10-2021 12-10-2021</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>-</td><td valign='middle' align='left'>Kelas 1</td><td valign='middle' align='center'>UMUM</td><td valign='middle' align='left'>Manual Plasenta</td><td valign='middle' align='center'>1.0</td><td valign='middle' align='right'>350000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='11' width='88%'>Total :</td><td valign='middle' align='center' width='2%'>146</td><td valign='middle' align='right' width='10%'>21442813</td></tr></table></td></tr><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='middle' align='center' colspan='6' width='50%'>Yang Menerima</td><td valign='middle' border='none' align='center' colspan='7' width='50%'>Pengelola</td></tr><tr class='isi2'><td valign='middle' align='center' colspan='6' width='50%'> </td><td valign='middle' align='center' colspan='7' width='50%'> </td></tr><tr class='isi2'><td valign='middle' align='center' colspan='6' width='50%'> </td><td valign='middle' align='center' colspan='7' width='50%'> </td></tr><tr class='isi2'><td valign='middle' align='center' colspan='6' width='50%'> </td><td valign='middle' align='center' colspan='7' width='50%'> </td></tr><tr class='isi2'><td valign='middle' align='center' colspan='6' width='50%'>dr. Aisyah</td><td valign='middle' align='center' colspan='7' width='50%'>______________________</td></tr></table></td></tr></table>