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<html><head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /></head><body><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : khanzasoftmedia@gmail.com<br><br><font size='2' face='Tahoma'>DETAIL JM DOKTER PERIODE 21-03-2001 s.d. 21-03-2021<br><br></font></td></tr></table><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>1. -</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>2. dr Datuk Asmara Gagal Cinta</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>3. dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-09 18:16:44</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/09/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (-)</td><td valign='middle' align='left'>aff Hecting 1 - 5 jahitan (IGD.001)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>24,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-09 18:11:49</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/09/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Injeksi Uji Coba 1 (RJ00855)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>20,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>44,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>4. dr. ADHARI AJI PURNOMO</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-15 10:23:38</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000047</td><td valign='middle' align='left'>YUNASMORO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-16 14:27:29</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis (J000624)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>160,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-16 14:27:44</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>Aff Implan (OG.II.4)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>85,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-16 14:27:44</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>EKG (PD.I.30)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>70,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-16 14:30:29</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>Aff Implan (OG.II.4)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>85,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:47:38</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:50:41</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-15 10:33:06</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000047</td><td valign='middle' align='left'>YUNASMORO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:48:22</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (IG.AS- 1)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>2,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:50:54</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (ICU-02)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>35,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-15 10:34:21</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000047</td><td valign='middle' align='left'>YUNASMORO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>630,250</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>5. dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-02 07:02:53</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/25/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:48:39.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Ablasio Retina Kelas II (N4001)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>2,450,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>2,600,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>6. dr. Dewi</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 11:55:15</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Injeksi Uji Coba 1 (RJ00855)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>20,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 10:43:27</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000001</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 11:02:42</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000002</td><td valign='middle' align='center'>000025</td><td valign='middle' align='left'>NAGITA NY (-)</td><td valign='middle' align='left'>Resusitasi Jantung dan Paru Oleh Dokter Spesialis (C561)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>250,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 11:11:39</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000001</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>EKG (PD.I.30)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>70,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 11:11:39</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000001</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis (J000583)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>160,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:23:37.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas III (O2002)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>1,180,315</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 10:47:49</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000001</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>1,834,565</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>7. dr. DEXA RIVANDI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 09:51:06</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000003</td><td valign='middle' align='center'>000021</td><td valign='middle' align='left'>andri (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:10:31</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis (C232)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>50,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:26:19</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000002</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:10:31</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-25 09:23:23</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/25/000001</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung (JP000150)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>75,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:29:51</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung (JP000150)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>75,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 10:29:05</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000002</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-09 18:19:52</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/09/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Dressing Luka (J000791)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>16,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 15:15:35</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000003</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Aff Implan (OG.VVIP.4)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>132,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 11:16:24.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000001</td><td valign='middle' align='center'>000005</td><td valign='middle' align='left'>FAJAR (-)</td><td valign='middle' align='left'>1qwqwqw (PK005137)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>1</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:32:32.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Ablasio Retina Kelas II (N4001)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>2,450,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:43:47.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Ablasio Retina Kelas II (N4001)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>2,450,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 13:56:16.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Eksisi Granuloma Kelas II (N1015)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>455,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 14:04:28</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000002</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 09:59:31</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000003</td><td valign='middle' align='center'>000021</td><td valign='middle' align='left'>andri (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:14:09</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:27:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000002</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-25 09:23:43</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/25/000001</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:31:00</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:44:36</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 10:14:59</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000002</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-01 07:38:36</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/20/000001</td><td valign='middle' align='center'>000033</td><td valign='middle' align='left'>HARIS RAHMAT (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 14:05:07</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000002</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 10:00:42</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000003</td><td valign='middle' align='center'>000021</td><td valign='middle' align='left'>andri (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:15:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:28:10</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000002</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:32:01</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:44:55</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 10:15:51</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000002</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>6,551,501</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>8. dr. DICKY ERLANGGA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-09 10:09:36</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/09/000001</td><td valign='middle' align='center'>000024</td><td valign='middle' align='left'>DEWI NY (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-25 09:40:03</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/25/000002</td><td valign='middle' align='center'>000040</td><td valign='middle' align='left'>rahmat (-)</td><td valign='middle' align='left'>Konsul Dokter Spesialis Jantung (JP1324565)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>75,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 11:33:50.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>Bedah Flap Sederhana Kelas III (O1004)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>385,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>610,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>9. dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-10 08:33:55</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/10/000002</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>konsul rajal hari libur (RJ00862)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>100,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:47:25</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis (J000582)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>200,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:51:01.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas VIP (L2002)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>1,190,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>1,490,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>10. dr. DWI KRISNAWATI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-04 10:54:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Injeksi Intra Articular Oleh Dokter Spesialis (C198)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>55,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:39:00</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis (C232)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>50,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:39:00</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-05 13:53:13</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000044</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Wijanarko (-)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:50:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-05 14:01:17</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000044</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Wijanarko (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>SGOT (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,050</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>GDS (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,450</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>GDP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,450</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>G2JPP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,450</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Total Protein (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Albumin (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:52:14</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:58:53</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-05 14:01:44</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000044</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Wijanarko (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>514,700</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>11. dr. ERFIA AIDIANI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:28:31</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Cross Incisi Oleh Dokter Spesialis (C080)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>50,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:01:39</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Debridement/ Nekrotomi Sedang (25-200cm2) Dengan Anestesi Lokal Tanpa penyulit O (C108)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>100,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:01:39</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Defibrilasi Oleh Dokter Spesialis Kelas VIP (C113)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>350,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:28:48</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Periksa Poliklinik Umum / IGD (J000843)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>35,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-28 14:49:46.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/28/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Eksisi Tumor dengan Bedah Beku Kelas I (M5024)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>3,710,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:01:56</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:29:06</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:02:08</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:29:22</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>4,313,500</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>12. dr. ERWANDI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:36:14.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Ablasio Retina Kelas III (O4001)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>3,727,311</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>3,727,311</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>13. dr. ESWI ZENOBIA D</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>14. dr. FARHAN NOOR</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:30:09</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000004</td><td valign='middle' align='center'>000024</td><td valign='middle' align='left'>DEWI NY (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Injeksi via Kanul Epidural Oleh Dokter Spesialis (C229)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:30:24</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000004</td><td valign='middle' align='center'>000024</td><td valign='middle' align='left'>DEWI NY (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Sirkumsisi (JP000206)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>210,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 12:42:45</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000004</td><td valign='middle' align='center'>000040</td><td valign='middle' align='left'>rahmat (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>364,250</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>15. dr. FAUZI, Sp.OT</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-16 14:51:13.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000002</td><td valign='middle' align='center'>000039</td><td valign='middle' align='left'>JAFAR (-)</td><td valign='middle' align='left'>ORIF pada Fraktur tulang besar Kelas I (M4096)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>2,940,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 10:51:50</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000002</td><td valign='middle' align='center'>000023</td><td valign='middle' align='left'>ANGEL (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>2,944,250</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>16. dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>17. dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-25 11:42:22</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/25/000003</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Debridement/ Nekrotomi Ringan (<25cm2) Dengan Anestesi Lokal Dengan Penyulit Ole (C099)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>125,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:02:08</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:29:22</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 14:05:07</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000002</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 10:00:42</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000003</td><td valign='middle' align='center'>000021</td><td valign='middle' align='left'>andri (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:28:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:15:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:28:10</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000002</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:52:14</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:58:53</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-27 10:50:50</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>79,871</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:36:03</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (IG.AS-K2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>97,620</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-22 14:00:01</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000004</td><td valign='middle' align='center'>000011</td><td valign='middle' align='left'>By.Ny. Solekha (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-05 14:01:44</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000044</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Wijanarko (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:32:01</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:44:55</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:48:22</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (IG.AS- 1)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>55,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:50:54</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>2 FOTO (ICU-02)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>90,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 10:15:51</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000002</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-15 10:34:21</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000047</td><td valign='middle' align='left'>YUNASMORO (-)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>45,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>1,122,491</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>18. dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>19. dr. HANY MUSLIHA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>20. dr. HARI PRAPTO SUHARTO</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>21. dr. HILDA FITRI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>22. dr. IKA SARI GUNAWAN</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>23. dr. IMAM GOZALI Sp.An</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>24. dr. INDRA KUMALA Sp.B</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 11:38:56.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Eksisi Kista Ductus Tiroglosus Kelas I (M4034)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>2,940,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>2,940,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>25. dr. Irnawati, Sp.S</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>26. dr. ISKANDAR, Sp.M</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>27. dr. LILY HAYATI, M.Sc, Sp.A</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>28. dr. M. ADITYA PRAWIRANATA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>29. dr. M. NASRULLAH, Sp.OT</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>30. dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>31. dr. MEISNON L GAYA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>32. dr. MIRA INDRIYANI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>33. dr. Nurul, Sp.KJ</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>34. dr. OKTA RUSNANIZA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>35. dr. PONDA HERNEST HADINATA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>36. dr. PRATIA MEGA SARI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:15:19</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis (C232)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>50,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:15:19</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Pemeriksaan Poli Spesialis (RJ00861)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Jalan</td><td valign='middle' align='right'>150,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:27:07</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:28:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>234,250</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>37. dr. PUSPA, Sp.Og</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>38. dr. RACHMADI, Sp.B</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 14:35:30</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis (J000624)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>160,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 11:11:12</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Visite Dokter Spesialis (J000624)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>160,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 11:16:32.0</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Eksisi Tumor Intra Abdomen dengan Penyulit Kelas I (M5025)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>3,710,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>4,030,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>39. dr. RATNA JUWITA, Sp.M</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>40. dr. RESATI NANDO PANONSIH, Sp.KK</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>41. dr. RETNO ARIZA, Sp.P</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>42. dr. RIZQI ADHELIA, Sp.An</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>43. dr. Rusari Yanto</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>44. dr. SELVI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>45. dr. THURMAN, Sp.OT</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>46. dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>47. dr. toni budiyanti</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>48. dr. TUTIK ERNAWATI, M. Gizi, Sp</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>49. dr. UPANG WIJAYANTO, Sp.THT</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>50. dr. VANDA YOGA PUSPITA, Sp. Rad</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 14:01:56</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000002</td><td valign='middle' align='center'>000038</td><td valign='middle' align='left'>Octa (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-05 18:29:06</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/05/000003</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 14:04:28</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000002</td><td valign='middle' align='center'>000030</td><td valign='middle' align='left'>SUJANTO A (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 09:59:31</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000003</td><td valign='middle' align='center'>000021</td><td valign='middle' align='left'>andri (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 10:51:50</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000002</td><td valign='middle' align='center'>000023</td><td valign='middle' align='left'>ANGEL (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-12 12:42:45</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/12/000004</td><td valign='middle' align='center'>000040</td><td valign='middle' align='left'>rahmat (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-21 10:27:07</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/21/000004</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:14:09</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000001</td><td valign='middle' align='center'>000031</td><td valign='middle' align='left'>PASIN TES DI PASURUAN (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-26 09:27:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/26/000002</td><td valign='middle' align='center'>000035</td><td valign='middle' align='left'>AGUS RAHMANTO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-27 09:50:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-27 10:52:44</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>15,087</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:35:40</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>15,087</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-22 13:59:46</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000004</td><td valign='middle' align='center'>000011</td><td valign='middle' align='left'>By.Ny. Solekha (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-25 09:23:43</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/25/000001</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-05 14:01:17</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/05/000001</td><td valign='middle' align='center'>000044</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Wijanarko (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:31:00</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000001</td><td valign='middle' align='center'>000037</td><td valign='middle' align='left'>FREEDY SETIAWAN (A65)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-07 09:44:36</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/07/000002</td><td valign='middle' align='center'>000009</td><td valign='middle' align='left'>NURFITA ANGGRAENI . NN (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:47:38</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-08 13:50:41</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/21/000001</td><td valign='middle' align='center'>000041</td><td valign='middle' align='left'>Deta Anggelina (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 10:14:59</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000002</td><td valign='middle' align='center'>000043</td><td valign='middle' align='left'>Wahyu Sulitiyo (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin (102-K.2)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>SGOT (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,100</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>SGPT (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,100</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>KOLESTEROL (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>3,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>TRIGLISERID (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>HDL (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>LDL (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>UREUM (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>BUN (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>KREATININ (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,700</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>ASAM URAT (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>3,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Bill. Total (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Bill. Direct (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Bill. Indirect (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>GDS (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>GDP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>G2JPP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Total Protein (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>5,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Albumin (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>5,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-10-06 15:00:47</td><td valign='middle' align='center'>2020/10/06/000001</td><td valign='middle' align='center'>000003</td><td valign='middle' align='left'>WINDIARTO (A09)</td><td valign='middle' align='left'>Globulin (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>1,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>SGOT (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,100</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>GDS (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>GDP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>G2JPP (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>2,900</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Total Protein (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>5,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-23 09:57:33</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/23/000002</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Albumin (435-RJ)</td><td valign='middle' align='center'>Detail Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>5,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>256,973</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>51. dr. Yuliawati,Sp.U</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>52. dr. YUNI KUSUMA H, Sp.PK, M.Sc</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-01 07:38:36</td><td valign='middle' align='center'>2020/12/20/000001</td><td valign='middle' align='center'>000033</td><td valign='middle' align='left'>HARIS RAHMAT (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-02-15 10:47:49</td><td valign='middle' align='center'>2021/02/15/000001</td><td valign='middle' align='center'>000032</td><td valign='middle' align='left'>EDI SUPRAYITNO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-03-15 10:33:06</td><td valign='middle' align='center'>2021/03/15/000003</td><td valign='middle' align='center'>000047</td><td valign='middle' align='left'>YUNASMORO (-)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Pemeriksaan Lab</td><td valign='middle' align='right'>8,500</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>25,500</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>53. dr. YURIKA MARTINA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>54. dr. YUSRITA PRIMASRI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2021-01-18 14:52:24.0</td><td valign='middle' align='center'>2021/01/18/000003</td><td valign='middle' align='center'>000045</td><td valign='middle' align='left'>NUR HALIM (-)</td><td valign='middle' align='left'>Apendektomi Simple Kelas III (O3003)(Operator 1)</td><td valign='middle' align='center'>Operasi/VK</td><td valign='middle' align='right'>1,540,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>1,540,000</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>55. dr. ZAM ZANARIAH, Sp.S</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>56. DR.HARIAYANTI</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>57. dr.puspa spog</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>58. dr.Ridwan </td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>59. drg. DIAH PENI WIDAYATI, Sp.ORT</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>60. drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>61. drg. KARYANI DIRANGGA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>62. drg. KARYANI DIRANGGA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>63. drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>64. drg. METTY ANGGRAENI Sp.Pros</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:28:51</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Angkat Jahitan Kornea (M.VVIP.12)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>1,643,123</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-22 13:59:29</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000004</td><td valign='middle' align='center'>000011</td><td valign='middle' align='left'>By.Ny. Solekha (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Biopsi Pleura (PD.III.21)</td><td valign='middle' align='center'>Rawat Inap</td><td valign='middle' align='right'>180,625</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-27 10:52:44</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>7,543</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:35:40</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>7,543</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-22 13:59:46</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000004</td><td valign='middle' align='center'>000011</td><td valign='middle' align='left'>By.Ny. Solekha (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>Hematologi Darah Rutin ( CITO ) (101-K.3)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Lab</td><td valign='middle' align='right'>4,250</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-11-27 10:50:50</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>53,247</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-21 23:36:03</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000002</td><td valign='middle' align='center'>020324</td><td valign='middle' align='left'>AGUS BUDIYONO (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>1 FOTO (IG.AS-K2)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>8,875</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='left'>2020-12-22 14:00:01</td><td valign='middle' align='center'>2020/11/27/000004</td><td valign='middle' align='center'>000011</td><td valign='middle' align='left'>By.Ny. Solekha (BPJ)</td><td valign='middle' align='left'>THORAX AP/PA (ICU-01)</td><td valign='middle' align='center'>Perujuk Radiologi</td><td valign='middle' align='right'>30,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>1,935,206</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='top' align='center'><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='2px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' align='left' colspan='7'>65. drg. NURMA VEBRYANTY SPBM</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='9%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='6%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='24%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='33%'>Tindakan Medis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Status</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Jasa Medis</td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right' colspan='6'>Total :</td><td valign='middle' align='right'>0</td></tr></table></td></tr><tr class='isi'><td valign='middle' align='right'>Total Jasa Medis : 37,708,747</td></tr></table></body></html>