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<html><head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /></head><body><table width='18500px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='105px'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Tgl.Lahir</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='25px'>J.K.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>NIP Pengkaji 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nama Pengkaji 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>NIP Pengkaji 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nama Pengkaji 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kode DPJP</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nama DPJP</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='117px'>Tgl.Asuhan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='78px'>Macam Kasus</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Anamnesis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='110px'>Tiba Di Ruang Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Cara Masuk</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='220px'>Riwayat Penyakit Saat Ini</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Penyakit Dahulu</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Penyakit Keluarga</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Penggunaan Obat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Pembedahan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Dirawat Di RS</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Alat Bantu Yang Dipakai</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='210px'>Dalam Keadaan Hamil/Sedang Menyusui</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Transfusi Darah</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Riwayat Alergi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='48px'>Merokok</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Batang/Hari</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='44px'>Alkohol</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='59px'>Gelas/Hari</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='61px'>Obat Tidur</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='59px'>Olah Raga</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kesadaran Mental</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Keadaan Umum</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='64px'>GCS(E,V,M)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='60px'>TD(mmHg)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='74px'>Nadi(x/menit)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='67px'>RR(x/menit)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='52px'>Suhu(°C)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='52px'>SpO2(%)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='44px'>BB(Kg)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='44px'>TB(cm)</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kepala</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Wajah</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='106px'>Leher</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kejang</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Sensorik</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='50px'>Pulsasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Sirkulasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='72px'>Denyut Nadi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='54px'>Retraksi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='63px'>Pola Nafas</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='69px'>Suara Nafas</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='97px'>Batuk & Sekresi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='75px'>Volume</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Jenis Pernafasaan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Irama</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Mulut</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Lidah</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Gigi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Tenggorokan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Abdomen</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Peistatik Usus</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Anus</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Sensorik</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Penglihatan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Alat Bantu Penglihatan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Motorik</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Pendengaran</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Bicara</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Otot</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kulit</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Warna Kulit</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Turgor</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Resiko Decubitas</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Oedema</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Pergerakan Sendi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kekuatan Otot</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Fraktur</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nyeri Sendi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Frekuensi BAB</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>x/</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Konsistensi BAB</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Warna BAB</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Frekuensi BAK</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>x/</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Warna BAK</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Lain-lain BAK</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Mandi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Makan/Minum</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Berpakaian</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Eliminasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Berpindah</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Porsi Makan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Frekuensi Makan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Jenis Makanan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Lama Tidur</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Gangguan Tidur</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>a. Aktifitas Sehari-hari</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>b. Berjalan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>c. Aktifitas</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>d. Alat Ambulasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>e. Ekstremitas Atas</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>f. Ekstremitas Bawah</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>g. Kemampuan Menggenggam</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>h. Kemampuan Koordinasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>i. Kesimpulan Gangguan Fungsi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>a. Kondisi Psikologis</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>b. Adakah Perilaku</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>c. Gangguan Jiwa di Masa Lalu</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>d. Hubungan Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>e. Agama</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>f. Tinggal Dengan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>g. Pekerjaan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>h. Pembayaran</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>i. Nilai-nilai Kepercayaan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>j. Bahasa Sehari-hari</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>k. Pendidikan Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>l. Pendidikan P.J.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>m. Edukasi Diberikan Kepada</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nyeri</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Penyebab Nyeri</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Kualitas Nyeri</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Lokasi Nyeri</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nyeri Menyebar</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Nyeri</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Waktu / Durasi</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Nyeri Hilang Bila</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Diberitahukan Pada Dokter</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 3</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 3</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 4</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 4</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 5</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 5</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Morse 6</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.M. 6</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>T.M.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 3</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 3</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 4</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 4</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 5</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 5</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 6</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 6</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 7</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 7</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 8</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 8</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 9</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 9</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 10</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 10</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skala Sydney 11</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>N.S. 11</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>T.S.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>1. Apakah ada penurunan BB yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skor 1</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Skor 2</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Total Skor</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Pasien dengan diagnosis khusus</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Keterangan Diagnosa Khusus</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisen</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Jam Dibaca Dietisen</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center'>Rencana Keperawatan Lainnya</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>2022/06/26/000001</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>1988-02-02</td><td valign='top'>L</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>ANJASMARA</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>ANJASMARA</td><td valign='top'>D0000003</td><td valign='top'>dr. Qotrunnada</td><td valign='top'>2022-07-05 14:54:30.0</td><td valign='top'>Trauma</td><td valign='top'>Autoanamnesis, 1</td><td valign='top'>Jalan Tanpa Bantuan</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>2</td><td valign='top'>3</td><td valign='top'>4</td><td valign='top'>5</td><td valign='top'>6</td><td valign='top'>7</td><td valign='top'>Alat Bantu Dengar</td><td valign='top'>Tidak, 8</td><td valign='top'>9</td><td valign='top'>10</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>11</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>12</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>13</td><td valign='top'>Sedang</td><td valign='top'>14</td><td valign='top'>15</td><td valign='top'>16</td><td valign='top'>17</td><td valign='top'>18</td><td valign='top'>19</td><td valign='top'>20</td><td valign='top'>21</td><td valign='top'>Hydrocephalus, 22</td><td valign='top'>Kelainan Kongenital, 23</td><td valign='top'>Pembesaran Thyroid</td><td valign='top'>Kuat, 24</td><td valign='top'>TAK</td><td valign='top'>Lain-lain</td><td valign='top'>Akral Hangat, 25</td><td valign='top'>Tidak Teratur</td><td valign='top'>Tidak Ada</td><td valign='top'>Bradipnea</td><td valign='top'>Wheezing</td><td valign='top'>Ya : Non Produktif</td><td valign='top'>Normal</td><td valign='top'>Alat Bantu Pernafasaan, 26</td><td valign='top'>Tidak Teratur</td><td valign='top'>Mukosa Kering, 27</td><td valign='top'>Gerak Asimetris, 28</td><td valign='top'>Lain-lain, 29</td><td valign='top'>Gangguan Menelan, 30</td><td valign='top'>Nyeri Tekan/Lepas, 31</td><td valign='top'>Tidak Ada Bising Usus</td><td valign='top'>Atresia Ani</td><td valign='top'>Rasa Kebas</td><td valign='top'>Ada Kelainan, 32</td><td valign='top'>Lensa Kontak</td><td valign='top'>Hemiparese</td><td valign='top'>Keluar Cairan</td><td valign='top'>Jelas, Tidak 33</td><td valign='top'>Lemah</td><td valign='top'>Rash/Kemerahan</td><td valign='top'>Lain-lain</td><td valign='top'>Sedang</td><td valign='top'>Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)</td><td valign='top'>Tidak Ada, 34</td><td valign='top'>Terbatas</td><td valign='top'>Tremor</td><td valign='top'>Tidak Ada, 35</td><td valign='top'>Tidak Ada, 36</td><td valign='top'>37</td><td valign='top'>38</td><td valign='top'>39</td><td valign='top'>40</td><td valign='top'>41</td><td valign='top'>42</td><td valign='top'>43</td><td valign='top'>44</td><td valign='top'>Bantuan Orang Lain</td><td valign='top'>Bantuan Orang Lain</td><td valign='top'>Bantuan Orang Lain</td><td valign='top'>Bantuan Orang Lain</td><td valign='top'>Bantuan Orang Lain</td><td valign='top'>45</td><td valign='top'>46</td><td valign='top'>47</td><td valign='top'>48</td><td valign='top'>Tidak Ada Gangguan</td><td valign='top'>Ketergantungan Total</td><td valign='top'>Penurunan Kekuatan/ROM, 49</td><td valign='top'>Tirah Baring</td><td valign='top'>Tidak Menggunakan</td><td valign='top'>Tidak Simetris, 50</td><td valign='top'>Tidak Simetris, 51</td><td valign='top'>Tidak Ada Kesulitan, 52</td><td valign='top'>Tidak Ada Kesulitan, 53</td><td valign='top'>Tidak (Tidak Perlu Co DPJP)</td><td valign='top'>Tidak Ada Masalah</td><td valign='top'>Kecenderungan Percobaan Bunuh Diri, 54</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>Kurang Harmonis</td><td valign='top'>ISLAM</td><td valign='top'>Suami/Istri, 55</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Tidak Ada, 56</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>SLTA/SEDERAJAT</td><td valign='top'>Keluarga, 57</td><td valign='top'>Tidak Ada Nyeri</td><td valign='top'>Proses Penyakit, 58</td><td valign='top'>Seperti Tertusuk, 59</td><td valign='top'>60</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>1</td><td valign='top'>51</td><td valign='top'>Medengar Musik, 52</td><td valign='top'>Tidak, 53</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Tongkat/Alat Penopang</td><td valign='top'>15</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Terganggu</td><td valign='top'>20</td><td valign='top'>Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki</td><td valign='top'>15</td><td valign='top'>50</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>4</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>3</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>3</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>2</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>1</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>1</td><td valign='top'>Ya</td><td valign='top'>1</td><td valign='top'>15</td><td valign='top'>Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih longgar</td><td valign='top'>2</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>0</td><td valign='top'>2</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>54</td><td valign='top'>Tidak</td><td valign='top'>56</td><td valign='top'>55</td></tr></table></body></html>