外科学笔记（扩充自临床医学笔记）.md

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Surgery

外科学总论

Chapter1 Introduction 绪论

外科学：外科学是研究外科疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归及预防的一门科学。

外科疾病：是只有通过手术或手术整复处理，才能获得最好治疗效果的疾病。

外科学与内科学的区别是相对的，内外科现已交叉融合。

19世纪进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血、输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题。

解剖：1811-1859

麻醉：1800-1892 解决手术疼痛

止血：1872-1873 止血钳与止血带 解决手术出血

输血：1901-1915 (血型与血库) 使输血简便易行

无菌术： 1818-1935 感染与细菌学 解决了伤口感染

外科基本技术：1860-1957

两减一保：减轻病人痛苦、减少病人经济负担、保证医疗质量

外科疾病分类：

• 病因分类
  • IJ损伤、IF感染、T肿瘤、D畸形、A内分泌功能失调、P寄生虫病、O其他
  • 包括上述疾病的诊断、预防知识技能，还有研究此类疾病的发生发展规律
• 临床学科分类
  • 三级学科：骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科、普通外科

学习外科学

• 必须具有良好的医德医风
• 必须贯彻理论与实践相结合的原则
• 必须重视“三基”，即基本知识、基本技能操作和基础理论。

Chapter2 Asepsis 无菌术

Asepsis: 即无菌术，是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。

Disinfection: 即消毒，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。

Steriliazation: 即灭菌，是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢。

1. 定义

   • 无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范，包括各种灭菌和消毒的方法，以及相关操作规则与管理制度。

2. 要求

   • 遵守无菌原则
   • 坚持无菌操作
   • 增强无菌观念
   • 任何忽视、忽略、淡化无菌操作的行为都应该杜绝

2.1 手术器械、物品的灭菌、消毒方法（了解）

1. 消毒：杀灭或清除传播媒介上的病原微生物和其他有害微生物，使其达到无害化的处理（化学为主）

   • 湿热灭菌法
   • 干热灭菌法

2. 灭菌：杀灭或清除一切微生物，包括芽孢（物理为主）

   • 高压蒸汽灭菌：103.4 kPa 121.3℃ 20/30min
     • 分为下排气式和预真空式
     • 可以保留14天
     • 手术器械、消毒衣巾、敷料
   • 化学气体灭菌：
     • 环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体低温灭菌、甲醛蒸气灭菌
     • 电子仪器、光学仪器、心导管、尿道光等其他橡胶制品等物品
   • 煮沸法
     • 适用于金属、玻璃、橡胶
   • 药液浸泡
     • 锐利手术器械、内镜等
     • 2% 中性戊二醛 30分钟消毒 10小时灭菌
   • 干热灭菌
     • 耐热不耐湿，或气体不能穿透物品的灭菌
     • 玻璃、粉剂、油剂
   • 电离辐射法
     • 用于无菌医疗耗材

2.2 手术人员和病人手术区域的准备

1. 外科手消毒法

   • 肥皂刷手法 10min + 酒精浸泡 5min（肘上 6cm）
   • 刷洗法
     • 清洁：按一定顺序刷洗手臂 3min
     • 消毒：然后用消毒剂作皮肤消毒

2. 穿手术衣、手套

   • 一，洗手后取手术衣，在手术室空旷处,辨认手术衣前后及上下，双手捏住手术衣两边领口，抖开手术衣，手不得触及其他部位。
   • 二，把手术衣轻轻向上抛（向上抛出不能过高），双手乘机伸入袖筒，手保持伸向前方，等巡回护士协助穿好手术衣，双手伸出袖口，但不得碰触手术衣。
   • 三，从巡回护士处取一副打开的手套，取出内层套袋。捏住两只手套套口的翻折处将手套取出。（取出手套时不能碰手套外侧）先将右手伸人右手手套内，再用已戴好一半手套的右手指插人左手手套的翻折部帮助左手带上手套。（操作时注意无菌操作）。
   • 四，整理手套袖口，将手套翻折部翻回包裹手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其他，带好手套的手也不能接触手套内面。
   • 五，带好手套后，解开腰带，手术衣腰带需要双手交叉提起向后递送，让护士在身后系紧腰带。

3. 穿戴手术衣、手套注意事项

1、在穿手术衣前要先洗手、消毒。

2、注意要在空旷地带打开手术衣，勿使手术衣触碰到其他物品或地面，碰到桌椅边缘导致污染。

3、双手夹腰带时不要接触手术衣，不能直接伸手摸抓腰带导致污染。

4、戴好手套后双手要置于胸前，不能出现手高过肩，垂低过腰。

1. 手术区域的处理
   • 手术区域去除毛发
   • 局部麻醉后，进行皮肤消毒
   • 注意消毒规范
   • 铺巾原则：

2.3 手术进行中的无菌原则

1. 手术切口消毒

   • 切开和缝合之前都需要70%酒精再消毒
   • 消毒剂常用2.5%-3.5%碘酊，等干了之后再用**70%**的酒精涂擦两边，或者是直接用2.75%的碘伏进行消毒，2~3遍即可
   • 方向：由手术中心部位向四周涂擦，或由相对清洁区向相对污染区
   • 范围：手术切口四周 15 cm 以上

2. 无菌原则

   • 无菌空间
     • 洗手后，个人的无菌空间：肩部以下、腰部以上的身前区（至腋中线）、双侧手臂
     • 手术台及器械推车铺设无菌单后，台面范围也是无菌区，需要加以严格保护
     • 不可接触：背部、腰部以下、肩部以上、手术台边缘以下的布单
   • 物品传递
     • 不可在手术人员背后传递物品器械，应当经手术切口两侧传递
     • 掉落的物品不可拾回。
   • 保护破损
     • 术中手套破损或接触到无菌区以外部位应立即更换
     • 碰有菌处的手臂应更换手术衣或加套无菌袖套，布单湿透要加盖干的无菌单
   • 材料清点
     • 手术开始、结束时器材、纱布、物品必须核对无误才能关闭切口
   • 二次消毒
     • 做皮肤切口及缝合皮肤之前，需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次
   • 遮盖
     • 切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖
   • 换位
     • 同侧手术人员换位，一人应先退后一步，然后背对背转身到达另一位置
   • 参观手术
     • 参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上距离，不可贴近手术台或站得太高
   • 不通风
     • 手术进行时不应开窗通风或用电扇，空调机口不能吹向手术台
   • 严格遵守
     • 必须严格遵守无菌制度，对于可疑被污染的物品，一律按污染处理

3. 铺单

   • 顺序与是否已穿手术衣有关，已穿手术衣者，先铺设近己侧
   • 通常由一助铺盖，小手术仅盖一孔巾即可
   • 洗手后：小方巾，下 - 对 - 上 - 己
   • 手术衣：小方巾，己 - 下 - 对 - 上
   • 大单：头端盖过麻醉架，下缘距离手术台边缘 30 cm
   • 核心：先铺操作者对面或铺相对不洁区，最后铺靠近操作者的一侧，手术巾位置不准确时只能由手术区向外移动而不应向内移动

2.4 手术室的管理（了解）

手术顺序：先无菌手术，后感染手术

有急性感染、上呼吸道感染者不能进入手术室

清洁消毒：24小时

彻底清扫：每周

细菌培养：每月

气性坏疽、铜绿假胞单菌：甲醛、高锰酸钾

乙肝、铜绿假胞单菌、开放性结核：氯溶液，清洗，高压蒸汽灭菌

Chapter3 体液和酸碱平衡失调

脱水：是指人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少引起新陈代谢障碍的一组临床综合征。

3.1 概述

成人体液总量占体重 60% 左右

细胞外液主要阳离子：Na+ K+ Ca2+ Mg2+

细胞外液主要阴离子：Cl- HCO3- HPO42- SO42-

细胞内液主要阳离子：K+ Na+ Ca2+ Mg2+

细胞内液主要阴离子：HPO42- 蛋白质

正常血浆渗透压：280-310mOsm/L

3.2 体液平衡失调

1. 治疗原则

   • 去除病因
   • 迅速补充血容量
   • 纠正酸碱失调
   • 补充电解质（优先K+）
   • 纠正缺水

2. 生理需要量：2000 ml 水, 4.5g NaCl, 3-6g K, 见尿补钾

3. 额外损失量

4. 累积损失量

5. 等渗性脱水(I)

   • 细胞外液减少，血钠正常，水钠成比例丢失
   • 最常见病因：消化液急性丧失，大量抽放胸水、腹水
   • 特点：缺水症状，不口渴，代谢性酸中毒-休克
   • 诊断：血液浓缩，Na+正常，尿比重高
   • 病因治疗
   • 对症治疗：平衡盐液 (1:2)，注意防止低血钾症发生

6. 低渗性脱水（慢性缺水）(II)

   • 细胞外液减少，合并低血钠
   • Na+ < 135mmol/L 血浆渗透压 < 280mOsm/L
   • 最常见病因：长期连续应用利尿酸类排钠利尿剂，长期大量消化液丢失
   • 临床表现：恶心呕吐，疲乏头晕，脉压变小，视力模糊，肌肉痉挛，一般不口渴
   • 辅助检查：尿比重<1.010 Na+ Cl- 减少；血清Na+↓
   • 病因治疗
   • 对症治疗：高渗盐液，慢速
   • 补充钠量算法：
     • addition = [normal-x]·(weight)·0.6【Female: 0.5】
     • mormalmax: 145 normalmin: 135
     • 补充盐量时：m = n·M
   • 防止低钾血症，注意纠正酸中毒

7. 高渗性脱水(III）

   • 细胞外液减少，合并高血钠
   • Na+ > 150mmol/L or 血浆渗透压 > 310mOsm/L
   • 最常见病因：摄入水分不足，高热，大量出汗导致的水丧失过多
   • 缺水分度
     • 2-4% 轻度：口渴
     • 4-6% 中度：极度口渴，乏力，尿少，皮肤失去弹性，焦躁不安
     • 6%+ 重度：上述症状外，还会躁狂，出现幻觉等
   • 临床表现：口渴，乏力，尿少，焦躁
   • 辅助检查：Na+↑，尿比重和尿渗透压高
   • 病因治疗
   • 对症治疗：5%葡萄糖溶液，慢速，适当补充Na+

8. 水中毒

   • 颅内压↑ CNS症状 皮下水肿
   • 病因治疗
   • 对症治疗：利尿 保钠排钾
   • 肾衰、利尿剂不敏感：血透

9. 低钾血症

   • <3.5mmol/L
   • 临床表现：肌无力；窦性心动过速、肠麻痹
   • 病因治疗
   • 分次补钾：不超过 3‰ 口服补钾是安全的
   • 顽固性低钾血症：补Mg2+
   • 螺内酯

10. 高钾血症

    • 5.5mmol/L

    • 临床表现：肌肉轻度震颤、窦性心动过缓、室颤、肾衰合并
    • 病因治疗
    • 停止钾摄入
    • 促进钾排出：排钾利尿剂、口服1阳离子交换树脂、透析
    • 促进钾转运入细胞内
      • 25% 葡萄糖 + 胰岛素 (5:1)
      • 静脉推注 5% NaHCO3
    • 对抗心律失常：10% 葡萄糖酸钙 20ml IVP

11. 钙磷代谢

    • 低钙血症：多发生急性胰腺炎、甲状旁腺病患者

12. 补液

    • 原则：先盐后糖（不是100%原则），先浓后淡，先快后慢，见尿补钾
    • 低渗性脱水
      • 补钠量：(血清正常值(142) - 测得值) * 体重 * 性别(男性0.6, 女性0.5)
    • 高渗性脱水
      • 补 5% 葡萄糖或 0.45% 低渗盐水
      • 补水量：(测得值 - 血清正常值(142)) * 体重 * 4

酸碱平衡失调

1. 代谢性酸中毒

   • 细胞外液H+↑或HCO3-↓引起的pH下降，临床上最常见
   • 临床表现：呼吸加快加深，Kussmaul呼吸，血气分析：pH↓，HCO3-↓,pCO2正常
   • 病因治疗
   • 严重患者：少量 NaHCO3
   • 边观察边治疗，宁酸勿碱

2. 代谢性碱中毒

   • 病因治疗
   • 补钾
   • 盐酸精氨酸
   • 严重患者：稀盐酸

3. 呼吸性酸中毒

4. 呼吸性碱中毒

   • 病因治疗
   • 纸袋罩鼻

营养

1. 基本营养物质

   • 碳水化合物
     • 来源：3 个
     • 去路：4 个
     • 特点：脑、肾上腺、血细胞完全依赖葡萄糖氧化功能
   • 蛋白质
   • 脂肪
   • 水
   • 电解质
   • 维生素

2. 机体能量需要量测定

   • 正常人：25 - 30 kcal/kg
   • 肥胖矫正：70% - 80%

3. 创伤应激状态下代谢变化

   • 神经-内分泌反应
     • 胰岛素减少
     • 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、抗利尿激素增加
   • 机体代谢
     • 抗利尿激素增加，导致水钠潴留
     • 水、电解质平衡失调
     • 高代谢水平
     • 糖利用率下降，血糖升高，尿葡萄糖增加
     • 蛋白质粉屑增加，负氮平衡
     • 糖异生活跃，脂肪分解增加

4. 体质量指数（BMI）

   • 计算：$\frac{\text{体重}}{\text{身高}^2}$

   \	指标
   营养不良	- 18.5
   正常值	18.5 - 24
   超重	24 - 30
   肥胖	30 -

5. 肠外营养（PN）

   • 制剂

     • 葡萄糖
     • 复方氨基酸溶液（每日氨基酸需要量：1.2 - 2.0 g/kg）
     • 脂肪乳剂
     • 电解质制剂
     • 微量元素制剂

   • 并发症

     • 静脉导管
       • 非感染性：气胸、血管神经损伤、空气栓塞
       • 感染性：需要将导管送培养
     • 代谢性并发症
       • 补充不足
       • 糖代谢紊乱
     • 脏器功能损害
       • 肝损害
       • 肠损害：肠屏障功能消失
     • 代谢性骨病

6. 肠内营养（EN）

   • 制剂（分粉剂、溶液）
     • 非要素型
     • 要素型
     • 组件型
     • 疾病专用型

Chapter4 输血

促进外科发展的三大要素: 麻醉、无菌术、输血

1. 作用

   • 补充血容量
   • 改善循环
   • 增加携氧能力
   • 提高血浆蛋白和改善凝血功能

2. 适应症

   • 大量失血
     • 失血量低于总血容量10%，即500mL者，可通过机体代偿而无需输血
     • 500-100mL，输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品
     • 1000mL+ 除补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞，以提高携氧能力
     • **30%-**不输全血，超过30%，全血与CRBC各半，再配合晶体与胶体液及血浆补充血容量
     • **50%+**大量输入库存血时，应当监测特殊成分如白蛋白、血小板和凝血因子有无缺乏
   • 贫血或低蛋白血症
     • 输注CRBC纠正贫血，补充血浆或白蛋白
   • 重症感染（输入浓缩粒细胞，较少用）
   • 凝血异常
   • 输血指南（卫生部2000）
     • Hb > 100g/L不需要输血；70< Hb <100 g/L 具体情况决定; < 70g/L 可输入浓缩红细胞

3. 并发症

   • 发热反应（最常见）
     • 头痛、出汗、恶心、呕吐、皮肤潮红
     • 原因1：免疫反应，抗原抗体反应引起的发热
     • 原因2：致热源：输血器具或制剂被致热源污染，现少见
     • 预防：控制致热源；多次输血或经产妇病人应该输注不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）
   • 过敏反应
     • 引起过敏反应的主要是血浆
     • IgA IgE
     • 治疗：局限性皮肤瘙痒或荨麻疹者暂时终止输血，口服抗组胺药物；反应严重者停止输血，肌注肾上腺素或静滴糖皮质激素，合并呼吸困难者行气管插管或切开术
   • 溶血反应
     • 最严重并发症
     • 典型：10-20mL后，立刻沿输血静脉红肿热痛、寒战、高热；腰背酸痛、头痛；血红蛋白尿、溶血性黄疸
     • 麻醉者：心动过速、手术区出血突然增多、血压降低
     • 延迟性输血反应
     • 治疗：抗休克、保护肾功能、若DIC明显还应肝素治疗；血浆交换治疗
   • 细菌污染反应
   • 循环超负荷
   • 输血相关的急性肺损伤
   • 输血相关性移植物抗宿主病
   • 疾病传播
   • 免疫抑制
   • 大量输血：24 小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或输血超过 4000 ml
     • 低体温
     • 碱中毒 (枸橼酸钠偏碱性)
     • 暂时性低血钙（大量枸橼酸钠）
     • 高血钾 (库存血保存时间较长)
     • 凝血异常 (枸橼酸钠)

4. 自体输血

   • 分离提纯浓缩
   • 分类
     • 回收式自体输血：脾破裂、宫外孕
     • 预存式自体输血：择期手术
       • 提供营养支持：Fe2+ Vc 叶酸等
     • 稀释式自体输血
   • 禁忌症
     • 贫血
     • 患者尿液消化液污染
     • 脓毒血症
     • 肿瘤细胞污染
     • 开放手术超过 4 小时

5. 成分输血

   • 血细胞成分
     • 红细胞制品：浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、去白细胞的红细胞
     • 白细胞制剂（少用）
     • 血小板制剂
   • 血浆成分
   • 血浆蛋白成分
   • 优势
     • 提高疗效
     • 减少不良反应
     • 合理使用
     • 经济节省
   • 禁忌症

6. 血制剂

   • 冷沉淀（最常用）
   • 血小板制剂
   • 冷冻血
   • 血浆蛋白制剂

Chapter6 麻醉

麻醉前准备 (Pre-anesthesia preparation)与评估

病人准备 麻醉选择 药品和器械准备 麻醉前用药

血红蛋白、白蛋白、水电解质；心血管系统、呼吸系统

麻醉前评估：病史采集、探视病人、体格检查、实验室检查、体格状态评估分级(ASA)

1. ASA 分级：评价手术风险，急症病例加“急”或“E”，表示风险较择期手术增加

   • I 级：体格健康，发育良好，各器官功能良好 0.06-0.08%
   • II 级：除外科疾病外有轻度并存疾病，功能代偿良好 0.27-0.40%
   • III 级：并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动 1.82-4.30%
   • IV 级：并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 7.82-23.0%
   • V 级：无论手术与否，生命难以维持 24 h 的濒死病人 【罕见】 9.40-50.7%
   • VI 级：脑死亡患者，器官用于移植供体 - -

2. 麻醉前治疗用药评估

   • 抗高血压药（原则上不停，除利血平）
   • β-肾上腺素受体阻断剂（原则上不停）
   • 降糖药（改用短效胰岛素）
   • MAOI (2 - 3 w), 抗抑郁药 (2 w)
   • 抗凝药物：停 1 - 2 w，术前改用低分子肝素

3. 胃肠道准备

   • 成人禁食 6 - 8 h，一般 12 h
   • 成人禁饮 4 - 6 h
     • 饮：清亮液体
   • 婴幼儿禁食 4 - 6 h

麻醉前用药

• 安定镇静
• 催眠
• 镇痛
• 抗胆碱药

全身麻醉

概述

1. 全身麻醉：

2. 全身麻醉三要素

   • 镇静
   • 镇痛
   • 肌松

3. 全身麻醉分类

   • 吸入麻醉
     • MAC: 1 atm 下能使 50% 病人或试验动物对伤害性刺激（切皮）失去运动反应时该麻醉药的肺泡气浓度
     • 可控性：与血/气分配系数成负相关
     • 麻醉强度
   • 静脉麻醉
     • 镇静药
     • 镇痛药
     • 肌松药

4. 影响肺泡药物浓度因素

   • 通气效应
   • 浓度效应
   • 心排血量
   • 血/气分配系数：反应被血液摄取的麻醉药的量
   • 油/气分配系数：反应麻醉强度
   • 脂溶性：反应麻醉药效能
   • 麻醉药在肺泡和静脉血的浓度差

5. 吸入麻醉药物

   • 地氟醚
     • 血气分配系数最低
     • 不适合麻醉诱导
     • 需要电加温的特殊挥发罐
     • 价格高
   • 七氟醚：目前常用

6. 静脉麻醉药物

   • 镇静药：有降压作用
     • 咪哒唑仑
     • 右美托咪定：忌静推
     • 丙泊酚 (牛奶)：里程碑式静脉麻醉药
     • 依托咪酯：抑制肾上腺皮质功能
     • 氯胺酮：可引起拟交感兴奋作用， 唯一具有镇痛作用的镇静药
   • 镇痛药：主要为阿片类药物
     • 瑞芬太尼
     • 舒芬太尼
   • 肌松药：必须与镇静药合用，容易引起过敏
     • 去极化类: 琥珀胆碱
     • 非去极化类: 阿曲库胺、筒箭毒碱

7. 右美托咪定

   • 规格: 1mL:100μg 或 2ml:200μg
   • 常用用法: 2ml:200μg + 48mL 0.9%NS i.v.
   • 常用用量
     • 负荷量: 1 μg/kg/h (12 mL/h), 10min
     • 维持量: 0.2 - 0.7 μg/kg/h (2 - 8 mL/h), 连续应用一般不超过 24 hrs
   • 副作用: 降低血压、降低心率
   • 注意事项: 忌静推，易导致心跳骤停

气管插管

1. 意义

   • 保持呼吸道通畅
   • 避免缺氧和二氧化碳蓄积
   • 便于吸入麻醉药使用

2. 并发症

   • 反流、误吸
   • 上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛
   • 下呼吸道梗阻：支气管痉挛
   • 急性肺不张
   • 通气量不足
   • 低氧血症
   • 循环系统并发症
     • 高/低血压
     • 心律失常
     • 心跳骤停
   • 体温变化
     • 高热
     • 低温
   • 中枢系统变化
     • 苏醒延迟
     • 术后躁动

局部麻醉

广义局麻包括椎管内麻醉。

临床：没有麻醉科参与的局麻。

• 表面麻醉
• 局部静脉麻醉 （不用了）
• 局部浸润麻醉
• 区域阻滞麻醉
• 神经传导阻滞

概述

1. 分类

   • 酰胺类
     • 普鲁卡因: 1000mg
     • 丁卡因: 40mg/80mg (表面麻醉/神经阻滞)
   • 酯类
     • 利多卡因: 100mg/400mg (表面麻醉/神经阻滞)
     • 布多卡因: 150mg

2. 不良反应

   • 毒性反应（中枢、循环、呼吸）
     • CNS毒性（舌头麻木，耳鸣）
     • 心血管功能不全（最要命）
       • 原因
         • 老龄
         • 进入血管内（误注、血流丰富：为预防加肾上腺素缩血管，注意禁忌指端防止坏疽）
         • 局麻药超量
         • 局麻药注射过快
       • 分级
         • 轻度：嗜睡眩晕、血压轻度升高、胸闷
         • 中度：烦躁不安、血压中度升高、呼吸困难
         • 重度：惊厥抽搐、血压明显升高、中枢缺氧
       • 治疗：脂肪乳剂
       • 预防
         • 应用安全剂量
         • 开放可靠静脉
         • 加用肾上腺素【注意肾上腺素反应和禁忌症】
         • 防止误入血管【推药前回抽】
         • 警惕先驱症状
         • 纠正麻前病理
         • 充分麻前用药
   • 过敏反应（皮肤、循环、呼吸、消化）

3. 毒性反应治疗

   • 停止给药
   • 中枢系统
     • 镇静药
     • 硫喷妥钠控制惊厥、抽搐
   • 呼吸系统
     • 给氧
     • 人工辅助呼吸
   • 循环系统
     • 麻黄素控制血压下降

4. 神经阻滞的并发症

   • 霍纳综合征：星状神经节阻滞，导致同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红
   • 气胸
   • 迷走神经反射
   • 局部麻醉不良反应

椎管内麻醉

1. 脊髓下缘

   • 成人：L2 上缘
   • 儿童：L3 下缘

2. 脑脊液：120 - 150 ml

3. 禁忌症

   • 中枢神经系统疾病
   • 休克
   • 穿刺部位皮肤感染
   • 脓毒血症
   • 脊柱外伤、脊柱结核
   • 心功能不全
   • 凝血功能不全

麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理

1. 麻醉期间的监测和管理

   • 呼吸监测和管理：PaO2, PaCO2, pH
   • 循环监测和管理：心率、血压、心电图
   • 控制性降压：收缩压不低于 80 mmHg
   • 体温监测和管理
   • 其他

2. 麻醉恢复期的监测和管理

   • 监测
   • 全麻后苏醒延迟的处理
   • 保持呼吸道通畅
   • 维持循环系统稳定
   • 恶心呕吐的防治

3. 全麻后苏醒延迟

4. 术后低血压

5. 术后高血压

6. 术后心律失常

7. 术后心肌缺血

8. 控制性降压

Chpater5 外科休克

1. 有效循环血量：单位时间内通过心血管的血量（不包括毛细血管床、血窦）

2. 维持有效循环血量要素

   • 充足的血容量（容量足够
   • 适宜的外周阻力（通路顺畅）
   • 良好的心泵功能（动力足够）

3. 微循环功能

   • 物质交换
   • 调整全身血压
   • 调整回心血量

4. 休克：

   • 致病因素作用下，有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变，引起急性循环衰竭的综合征。
   • 共同基础：有效循环血量的急剧减少及组织灌注不足
   • 本质：氧供给不足和需求增加
   • 治疗关键：恢复对组织细胞的供氧
   • 临床表现：血压降低
   • 按病因分类
     • 心源性休克
     • 脓毒性休克
     • 低血容量性休克
     • 过敏性休克
     • 神经源性休克
   • 分期
     • 微循环收缩期-休克早期
       • 救治情况较好的代偿时期
       • “自身输血”
       • 优先心脑血供
     • 微循环扩张期-休克进展
       • 神志淡漠
     • 微循环衰竭期-不可逆性休克

5. 休克 III 期 DIC 发生机制

   • 血管内皮细胞损伤：内源性凝血
   • 组织细胞损伤：外源性凝血
   • 微循环障碍：血流缓慢，血流粘滞性增高
   • 血压高凝状态
   • 内毒素产生

6. 休克时细胞损害及其发生机制

   • 供氧不足,糖酵解加强
   • 能量不足,钠泵失灵,Na+与水内流
   • 局部酸中毒

1. 各器官系统功能变化

   • 休克肺：肺泡-毛细血管膜广泛损伤，导致 ARDS
   • 休克肾
     • 早期：急性功能性肾衰竭（GFR↓）
     • 晚期：急性器质性肾衰竭（急性肾小管坏死）

2. ARDS: 急性呼吸窘迫综合征，是由肺内原因和/或肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。

3. MODS: 多器官功能障碍综合征，指多种急性致病因素的基础上有两个或两个以上的器官同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。

4. 临床表现与监测

   • 代偿期
     • 精神紧张，烦躁不安
     • 皮肤苍白，四肢发凉
     • 心率快，脉压小，血压可正常
     • 尿量少
   • 抑制期
     • 淡漠，反应迟钝，意识模糊：昏迷
     • 口唇、四肢末端紫绀：全身瘀斑
     • 脉细速，血压进行性下降：测不出
     • 无尿
   • 一般监测
   • 特殊监测
     • 血气分析
       • PaO2 PaCO2
       • 乳酸盐

5. 休克的治疗

- 改善心功能
- 静脉通路建立
- 积极扩容（晶体、胶体、MAP、全血）改善血容量
- 积极处理原发病
- 纠正酸中毒
- 血管活性药物  血管收缩剂（去甲 多巴胺） 血管扩张期（酚妥拉明）
- 应用激素（糖皮质激素，单次大剂量，防止加重应激性损伤）
- DIC 处理与对症支持

因素(收缩+, 舒张-)	小动脉	微动脉	微静脉	毛细血管前括约肌
交感神经	+	+	+	=
儿茶酚胺	+	+	+	+
血管紧张素II	+	+	+	+
内皮素	+	+	+	+
组胺、激肽	-	-	-	-

Table: 微血管神经体液调节

特点	缺血性缺氧期	淤血性缺氧期	微循环衰竭期
毛细血管前阻力	+	-	x
毛细血管后阻力	+	+	x
真毛细血管网	关闭	开放	x
动-静脉短路	开放	进一步开放	x
微循环特点	缺血、缺氧	淤血	循环衰竭
微循环灌注	少灌少流，灌少于流	多灌少流，灌大于流	不灌不流
微循环改变机制	交感-肾上腺轴兴奋	酸中毒、代谢产物多	DIC

Table: 休克各期微循环变化及代偿

5.1 低血容量性休克

• 失血
• 失液
• 创伤

5.2 感染性休克

全身炎症反应综合征(SIRS)

治疗

• 扩容
• 病因针对
• 血管活性药
• 皮质类固醇
• 营养支持、DIC、重要器官障碍处理

心肺复苏

1. BLS: 基础生命支持

   • C: 维持循环
   • A: 开放气道
   • B: 人工呼吸

2. 心搏骤停：心脏因急性一过性原因突然停止搏动导致呼吸循环暂停的状态

3. 心肺复苏过程

   • 心跳骤停判断
     • 神智消失
       • 轻拍双肩 2 - 3 下
       • 重唤
     • 呼吸停止
     • 大动脉搏动消失
   • 呼救
   • 心脏按压
     • 位置：胸骨中下 ⅓ 交界处，或胸骨与剑突交界处向上两横指
     • 深度：5 - 6 cm
     • 频率：100 - 120 次/分
     • 每组按压通气数：30-2
   • 电除颤
   • 复苏药物
     • 大剂量肾上腺素（首选）
       • 用量：1 - 3 mg
       • 用法：静脉注射或呼吸道黏膜吸入
     • 胺碘酮
       • 用量：300 - 500 mg
       • 用法：静脉注射
   • 复苏后治疗

Chapter12 损伤与创伤

1. 损伤：致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍

2. 创伤：机械性因素导致的机体损伤

12.1 损伤的分类

1. 按照伤情轻重分类（急诊要素，大局观，最重要）

   • eg: 3级重度
     • 活动性大出血
     • 合并休克
     • 颅脑损伤、颅内压升高
     • 胸腹部内脏损伤（后续发现）
     • 呼吸道阻塞、呼吸功能障碍
     • 急性肾功能不全（后续发现）
     • 断肢、断指
     • 特殊致伤因素

2. 致伤机制

   • 机械因素
   • 物理因素
   • 化学因素
   • 生物因素

3. 受伤部位

4. 皮肤和黏膜处表面是否有伤口

   • 闭合伤
   • 开放伤

12.2 病理生理

1. 局部反应

2. 全身反应

   • 神经-内分泌系统通路

12.3 损伤愈合

1. 一期愈合

   • 多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面

2. 二期愈合

   • 损伤程度重、范围大、坏死组织多

3. 修复过程

   • 渗出期（局部炎症反应阶段）
     • 3-5d
   • 增殖期（细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段）
   • 疤痕形成期（组织塑形阶段）

4. 愈合的影响因素

   • 局部因素
     • 感染
     • 血运
   • 全身因素

12.4 临床表现（大致的）

1. 局部表现

   • 疼痛
   • 肿胀&淤斑
   • 功能障碍
   • 组织损伤

2. 全身症状

   • 体温升高
     • 吸收热 ≈3℃
     • 继发感染
     • 中枢性高热
   • 休克
   • 尿量减少
   • 脏器功能不全

12.5 诊断

1. 受伤史
   • 询问病因、机制、作用部位、受伤体位
   • 伤后表现及其演变过程
   • 伤前情况

• 体格检查

1. 体格检查
   • 初步检查：ABCDEF
     • Airway 气道
     • Breathing 呼吸
     • Circulation 循环
     • Disability 神经功能障碍
     • Exposure / Environment 充分暴露
     • Fracture 骨折
   • 详细检查 CRASH PLAN 依从器官
   • 伤口检查
   • 辅助检查

12.6 处理与治疗

原则/目标：抢救生命、恢复功能、保持机体结构的完整性

1. 骨筋膜室综合征：切开减压

2. 疤痕

   • 萎缩性
   • 增生性
   • 疤痕疙瘩

3. 清创缝合时间

   • 一期清创缝合: 6 - 8 hrs 以内
   • 延期清创缝合: 6 - 8 hrs 以上
   • 清创引流: 6 - 8 hrs 以上伴感染
   • 火器伤: 清创引流、延期缝合

Chapter9 围手术期处理

围术期是指从决定手术治疗时起，到本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中和手术后三个阶段

1. 术前准备

   • 适应性锻炼: 禁烟 2 周，鼓励咳痰
   • 输血、补液
   • 经验性抗生素: 术前 1 hr 或麻醉开始时首次给药，应用不超过 24h
   • 胃肠道准备
     • 全麻一般准备: 禁食 8 - 12 hrs，禁水 4 hrs
     • 上消化道手术: 术前 1 - 2 日流质饮食
     • 下消化道手术: 术前 2 - 3 日肠道制菌，术前 1 日或当日清晨清洁灌肠

2. 特殊术前准备

   • 营养支持: ALB < 30 g/L 者
   • 血压: 控制在 160/100 mmHg 以下
   • 脑血管事件: 推迟 2 周，最好 6 周以上手术
   • 心梗: 推迟 6 月手术
   • 心衰: 控制 3 - 4 周后手术，洋地黄一直用至手术当天
   • 急性呼吸道感染: 治愈后 1 - 2 周
   • 肾病: 最大程度改善肾功能
   • 糖尿病: 普通降糖药至术前一日晚，胰岛素至术日晨，血糖控制在 5.6 - 11.2 mmol/L
   • 凝血障碍: 控制 PLT > 50 (涉及血管者 > 75; 脑血管 > 100)
   • 药物使用
     • 阿司匹林: 术前停用 7 天
     • 抗血小板药: 术前停用 10 天
     • NSAIDs: 术前停用 3 天

3. 术后处理

   • 麻醉遗留问题
   • 手术创伤
   • 原发病后续治疗
   • 并发症

4. 拆线时间

   • 头面颈部: 术后 4 - 5 日
   • 下腹会阴部: 术后 6 - 7 日
   • 四肢: 术后 10 - 12 日
   • 近关节处、减张缝线: 14 日
   • 其他: 术后 7 - 9 日

5. 切口

   • 清洁切口 I
   • 可能污染切口 II
   • 污染切口 III
   • 愈合优良，无不良反应 甲
   • 炎症反应，但未化脓 乙
   • 化脓，需要切开引流 丙

6. 拆线时间

   • 头面颈部: 术后 4 - 5 日
   • 下腹会阴部: 术后 6 - 7 日
   • 四肢: 术后 10 - 12 日
   • 近关节处、减张缝线: 14 日
   • 其他: 术后 7 - 9 日

7. 切口

   • 清洁切口 I
   • 可能污染切口 II
   • 污染切口 III
   • 愈合优良，无不良反应 甲
   • 炎症反应，但未化脓 乙
   • 化脓，需要切开引流 丙

烧伤

1. 分类

   • 面积：九分法
     • 头面颈部：9% (3,3,3)
     • 双上肢：18% (5,6,7)
     • 胸背会阴：27% (13,13,1)
     • 双下肢、臀部：46% (7,13,21,5)
   • 深度：三度四分法
     • I 度
       • 创面：红斑、烧灼感
       • 愈合周期：一周
       • 治疗：冷敷、防晒
       • 愈合：色沉
     • 浅 II 度
       • 创面：潮红、剧烈疼痛、水泡
       • 损害：真皮层以上
       • 愈合周期：10 天至 2 周
       • 治疗：外用防疤痕药物
       • 愈合：色沉
     • 深 II 度（ 不可去除水泡皮 ）
       • 创面：红白相间、疼痛迟钝、小密集水泡
       • 损害：真皮乳头层及以下
       • 治疗：可手术
       • 愈合：可形成疤痕
     • III 度
       • 创面：黄白色焦痂样/皮革样、无疼痛、无水泡
       • 损害：突破皮肤全层
       • 治疗：手术
       • 愈合：形成疤痕
   • 严重度
     • 轻度：< 9% II
     • 中度
       • 10% - 29% II
       • < 10% III
     • 重度
       • 30% - 49% II
       • 10% - 19% III
     • 特重度
       • > 50% II
       • > 20% III
       • 吸入性损伤

2. 烧伤病理带

   • 凝固坏死带
   • 瘀滞带

3. 烧伤全身反应

   • 血容量减少
     • 补液（增加胶体渗透压）
     • 纠正酸中毒（NaHCO₃）
   • 体温下降（应激反应）
   • 急性肾功能衰竭（多见于有机化学烧伤）
     • 渗透性利尿剂
   • 心功能损害（多见于电击伤）
     • 改善心肌代谢
   • 红细胞丢失

4. 大面积烧伤临床过程

   • 体液渗出期（休克 6h - 24h）
   • 回吸收期（易发生感染进入感染期 5d）
   • 感染期
   • 创面修复期
   • 康复期

5. 补液（第一个 24 h）：体重 * 面积 * 1.5（晶胶比） + 2000（生理需要量，糖水）

   • 前 8 h：½ 晶体 + ½ 胶体 + 700
   • 前 14 h：¼ 晶体 + ¼ 胶体 + 700
   • 前 24 h：¼ 晶体 + ¼ 胶体 + 600

6. 特殊烧伤

   • 肢体躯干环形烧伤：焦痂切开减张处理
   • 吸入性损伤
     • 鼻毛烧焦
     • 口鼻炭灰样颗粒，炭灰样痰
     • 呼吸困难、声音嘶哑
     • 鱼唇样畸形
   • 化学烧伤
     • 有机化学烧伤：易继发心、肾、神经系统损害
     • 生石灰：70% 酒精
     • 氢氟酸：葡萄糖酸钙注射
   • 电烧伤
     • 出入口
     • 跳跃征
     • 夹心坏死

外科感染

1. 外科感染特点

   • 多为混合病菌感染
   • 有突出的局部症状
   • 常影响局部功能
   • 多需要手术治疗

2. 分类

   • 感染
     • 非特异性感染（化脓性感染、一般性感染）
     • 特异性感染
   • 部位
     • 急性（< 3 周）
     • 亚急性（3 周 - 2 月）
     • 慢性（> 2 月）

3. 二重感染：长时间广谱抗生素治疗后，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而其他耐药菌繁殖造成的感染

4. 细菌内毒素与外毒素

5. 病因：机体抵抗力下降

   • 局部因素（创伤、阻塞、组织坏死、异物等）
   • 全身因素

6. 症状

   • 全身症状
     • (病情危重) 体温、白细胞不升
     • (死亡前预兆) 体温、脉搏交叉
     • 营养不良、内环境紊乱
     • 感染性休克、多器官衰竭
     • 寒战发热、皮疹、脓肿
   • 实验室检查
     • 白细胞上升：WBC > 1000
     • 核左移：未成熟粒细胞 > 85%

7. 治疗

   • 用药原则
     • 足量
     • 足疗程
     • 规律
   • 应用指征
     • 急性创伤及中重度感染
     • 外科预防性用药

8. 全身炎症反应综合征 (SIRS)

   • 定义：机体对各种感染非感染性因素造成的严重损伤产生的全身性非特异性炎症反应。 主要表现为体温异常，呼吸心率加快，白细胞计数异常升高。
   • 病因：能激活大量炎症细胞的各种因素
   • 临床表现
     • 体温 > 38 ℃, < 36 ℃
     • 心率 > 90
     • 呼吸 > 20/min, 过度通气, 或 PaCO2 < 32 mmHg
     • 白细胞计数 > 12e9/L, < 4e9/L, 或未成熟白细胞 > 0.1%

9. 脓毒症

   • 定义：由感染引起的 SIRS
   • 诊断
   • 主要表现

10. 气性坏疽

    • 病原体：梭状芽胞杆菌
    • 实验室检查
      • 血红蛋白升高明显
      • 磷酸肌酐激酶升高明显
      • 白细胞升高不明显

微创

1. 微创外科 (MIS)

2. 器械

   • Veress 针: 气腹针
   • Trocar (主套管): 协助腔镜器械穿入用套管
   • 电刀

3. 气腹并发症

   • 肩痛
   • 腹壁损伤
   • 皮下气肿
   • 高二氧化碳血症

Chapter14 肿瘤

肿瘤是机体细胞在各种使动和促进因素下产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。

1. TNM分期的概念与意义

   • TNM分期法是由国际抗癌联盟组织提出的对恶性肿瘤的分期法，T为原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移。
   • 被广泛采用，能够有助于制定合理治疗方案，正确评价疗效，判断预后。

2. 局部表现

   • 肿块
   • 疼痛
   • 溃疡

3. 肿瘤分类

   • 良性
   • 交界性：形态上属良性，但呈浸润性生长，切除后易复发的肿瘤
   • 恶性

4. 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

项目	良性肿瘤	恶性肿瘤
分化程度	高	低
异形性	小	大
核分裂	无/少	多
病理核分裂象	无	有
生长速度	慢	快
生长方式	膨胀性、外生性	浸润性、外生性
包膜	有	无
转移	无	常有
周围组织分界	清楚	不清楚
对机体影响	较小	较大
移动度	好	较差
继发症状	除少数巨大良性肿瘤者多无	坏死、液化、溃疡、出血
全身症状	无	贫血、低热、消瘦、乏力
病程	较长	较短

1. 肿瘤生长方式

   • 膨胀性生长：主要为良性肿瘤
   • 外生性生长
     • 良性肿瘤
     • 恶性肿瘤：基底部呈浸润性生长
   • 浸润性生长：主要为恶性肿瘤

2. 肿瘤扩散方式

   • 直接蔓延
   • 转移(metastasis)
     • 淋巴道转移（主要为癌。转移的淋巴结多肿大、质硬，切面灰白）
       • 跳跃式转移
       • 瀑布式转移
       • 逆向转移
     • 血道转移：形成瘤栓（主要为肉瘤）。肝癌、前列腺癌、绒癌为主。
     • 种植性转移：形成腹水

移植

1. 目前为止最有效抗排异药物：环胞霉素

2. 组织配型

   • ABO 血型
   • HLA 配型 HLA-DR, HLA-B, HLA-A
   • 群体反应性抗体 (PRA)
   • 淋巴细胞毒交叉配合试验

3. 免疫抑制剂

   • 单克隆抗体
   • 多克隆抗体
     • ALG
     • ATG

4. 免疫维持药物

   • 糖皮质激素
   • 抗增殖类药物 (MMF)
   • 钙调磷酸酶抑制剂
   • mTOR 抑制剂
   • 淋巴细胞隔离 FTY720

5. 三联用药方案

   • 糖皮质激素
   • 钙调磷酸酶抑制剂
   • 抗增殖类药物 (MMF)

6. 禁忌症

   • 侵入性感染活跃期
   • 恶性肿瘤进展期
   • 解剖境界不清
   • 手术高死亡可能
   • 严重心理、经济问题

外科学

颅内压增高和脑疝

概述

1. 颅内压 (ICP)：颅腔内容物对颅腔壁产生的压力

   • 正常值
     • 成人：8 - 18 cm H₂O or 5 - 15 mmHg

2. 脑脊液

   • 正常值：150 ml

3. Cushing Reflex: 颅内压增高时，发生的 全身血管加压反应

   • 升高血压
   • 心率减慢
   • 呼吸减慢

颅内压增高

1. 定义：由于病理改变是颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在 20 cm H₂O 以上，产生相应临床症状。

2. 病因

   • 颅腔内容物体积增加：常见血肿、肿瘤
   • 颅腔容积变小

3. 影响因素

   • 年龄：婴幼儿与老年人代偿空间大
   • 病变扩张速度：是否超过临界点
   • 病变部位：中线、后颅窝肿瘤阻塞脑脊液循环，静脉窦阻塞血液循环
   • 伴发脑水肿程度：脓肿、寄生虫、肿瘤伴发严重水肿
   • 全身系统性疾病

4. 代偿

   • 脑脊液增减
   • 脑血流量调节
   • 临界点约为 5 % (人脑 ~ 70 ml)

5. 后果

   • 脑移位
   • 脑疝
   • 脑水肿
     • 血管源性
     • 细胞毒性
     • 混合性
   • Cushing Reflex
   • 胃肠功能紊乱、消化道出血
   • 神经源性肺水肿

6. 分类

   • 范围
     • 弥漫性：颅腔内不存在明显压力差，耐受性好，恢复快，后遗症小
     • 局灶性：颅腔内存在明显压力差，中线结构偏移，恢复慢
   • 进展速度
     • 急性
     • 亚急性
     • 慢性

7. 常见疾病

   • 颅脑损伤
   • 颅内肿瘤
   • 颅内感染
   • 脑血管病
   • 脑寄生虫病
   • 颅脑先天性疾病
   • 良性颅内压增高
   • 脑缺氧

8. 分期

   • 代偿期
   • 早期
   • 高峰期
   • 衰竭期：深昏迷，双瞳散大，血压下降，心率快，抢救多无效

9. 临床表现

   • 颅内压增高三联征
     • 头痛：早晚多，额、两颞为主
     • 呕吐：喷射性，与进食无关
     • 视神经乳头水肿
   • 意识障碍及生命体征变化
   • 儿童：日落征

10. 诊断

    • 症状：头痛、呕吐
    • 体征：视乳头水肿
    • CT (首选)
    • MRI
    • 腰穿：明确颅内高压禁止腰穿，防止脑疝
    • 颅内压检测

11. 治疗

    • 一般处理
    • 病因治疗
      • 占位：根治性切除或大部切除
      • 减压：内减压（移除脑内容物）或外减压（移除颅骨）
    • 药物治疗（保守）
      • 口服：利尿剂
      • 静脉：甘露醇、呋塞米、甘油
    • 激素
    • 冬眠疗法
    • 脑脊液体外引流
    • 辅助过度换气
    • 对症治疗

脑疝

1. 分类

   • 小脑幕裂孔疝（小脑幕切迹疝）
     • 组织：海马回、钩回
     • 压迫：中脑
   • 枕骨大孔疝
     • 组织：小脑扁桃体
     • 压迫：延髓
   • 大脑镰下疝

2. 临床表现

   • 小脑幕裂孔疝
     • 颅内压增高
     • 意识改变
     • 瞳孔散大
     • 运动障碍：病理反射阳性
     • 生命体征改变
   • 枕骨大孔疝
     • 剧烈头痛、呕吐
     • 生命体征紊乱
     • 意识改变出现较晚
     • 呼吸骤停
     • 颈项强直和疼痛

3. 治疗

   • 手术治疗
   • 姑息性手术

Chapter18 颅脑损伤

概述

1. 流行病学

   • 交通事故
   • 矿难

2. 分类

   • 头皮损伤
     • 血肿
     • 裂伤
     • 撕脱伤
   • 颅骨损伤
     • 颅盖骨折
     • 颅底骨折
   • 脑损伤
     • 原发性
     • 继发性

3. 沟通分类

   • 开放性：头皮、颅骨、硬脑膜均破损
   • 闭合性：硬脑膜完整

4. 机制分类

   • 挥鞭样损伤：植物状态的主要原因

5. 格拉斯哥昏迷评分 (GCS, Glasgow coma scale)

   Best Eye resopnse	Best Verbal Response	Best Motor Resopnse
   		Obeys commands (+6)
   	Oriented(+5)	Localizes pain(+5)
   Spontaneously(+4)	Confused(+4)	Withdrawal from pain(+4)
   To verbal command(+3)	Inappropriate words(+3)	Flexion to pain(+3)
   To pain(+2)	Incomprehensible sounds(+2)	Extension to pain(+2)
   No eye opening (+1)	No verbal response(+1)	No motor response(+1)
   Not testable(NT)	Not testable(NT)	Not testable(NT)

   • 轻型：13 - 15 分
   • 中型：9 - 12 分
   • 重型：3 - 8 分

6. 意识障碍程度分级

   • 嗜睡
   • 朦胧
   • 浅昏迷
   • 昏迷
   • 深昏迷

头皮损伤

1. 头皮血肿

   • 分类
     • 皮下血肿
     • 帽状腱膜下血肿
     • 骨膜下血肿
   • 治疗
     • 小：自行吸收；大：局部加压包扎
     • 减少穿刺抽吸以防感染（除非血肿较大）
     • 对症处理，防止休克
     • 注意颅骨和脑损伤

2. 头皮裂伤

   • 特点：血运丰富、出血多，可引起休克
   • 治疗：压迫止血、清创缝合、破伤风针(TAT)

3. 头皮撕脱伤

   • 治疗
     • 抗休克、感染、镇痛
     • 手术：原位缝合或皮瓣缝合

颅骨骨折

颅盖骨折

1. 治疗
   • 线性骨折：无需特殊处理，警惕硬膜外血肿
   • 凹陷性骨折手术指征
     • 静脉窦受压引起脑受压症状严重者
     • 重要功能区受损
     • 刺入脑内
     • 凹陷骨片深度 > 1 cm
     • 引起瘫痪、失语、癫痫等神经功能障碍者

颅底骨折

1. 海绵窦颈静脉瘘

   • 搏动性突眼
   • 颅内杂音

2. 颅前窝骨折

   • 脑脊液鼻漏
   • I, II 损伤
   • 熊猫眼：眶顶骨折出血

3. 颅中窝骨折

   • 蝶骨：鼻出血或脑脊液鼻漏
   • 颞骨岩部：脑脊液耳漏
   • II - VIII 神经
   • 颈内动脉：致命性鼻出血

4. 颅后窝骨折

   • 颞骨岩部：乳突部皮肤瘀斑 (Battle's sign)
   • 枕骨基底部：枕部皮下肿胀、淤血
   • 枕骨大孔：后组颅神经 (IX - XII)损伤

5. 治疗

   • 颈动脉海绵窦漏：造影填塞
   • 脑脊液漏：严格平卧，预防感染，1 月以上考虑修补
   • 视神经损伤：视神经探查减压术

脑损伤

概述

1. 分类
   • 按照有无脑脊液漏
     • 开放性
     • 闭合性
   • 脑损伤发生时间
     • 原发性：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤
     • 继发性：脑水肿、颅内血肿

脑震荡

1. 临床表现
   • 逆行性遗忘（近事遗忘）：清醒后不能回忆伤时及伤前一段时间记忆
   • 面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现
   • 神经系统检查无明显阳性体征
2. 诊断：腰穿、CT 无显示颅内损伤

脑挫裂伤

1. 临床表现

   • 意识障碍：伤后立即出现
   • 可有颅高压表现
   • 可有生命体征变化
   • 局灶症状与体征

2. 特点

   • 常见对冲伤：额底、颞底

3. 诊断：CT

4. 治疗

   • 严密观察生命体征、意识、瞳孔
   • 一般处理
     • 头部抬高位，翻身
     • 呼吸道通常
     • 营养支持
     • 抗癫痫处理
   • 控制继发性脑损伤
   • 手术：颅高压减压

弥漫性轴索损伤

1. 临床表现

   • 意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间 > 6 h
   • CT：脑深部多个点、片状出血点
   • ICP 接近正常，临床状况差
   • 后期弥漫性脑萎缩

2. 治疗：非手术治疗为主

原发性脑干损伤

1. 临床表现
   • 意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间长
   • 瞳孔变化
     • 中脑损伤：瞳孔散大
     • 桥脑损伤：针尖样瞳孔
   • 锥体束征
   • 生命体征紊乱

颅内血肿

硬膜外血肿

1. 发生机制

   • 脑膜中动脉出血
   • 静脉窦、脑膜中静脉出血
   • 板障出血

2. 临床表现

   • 意识障碍：中间清醒期、继发性昏迷或进行性意识障碍
   • 小脑膜切迹疝

3. 治疗：主要为手术

硬膜下血肿

1. 发生机制

   • 脑皮质出血
   • 桥静脉断裂

2. 临床表现

颅内和椎管内肿瘤

颅内肿瘤

1. Foster-Kennedy Syndrome: 一侧视神经受压发生原型视神经萎缩，对侧因颅内高压发生视乳头水肿

2. 分类

   • 胶质瘤（神经上皮组织肿瘤）
     • 星形细胞瘤
     • 胶质母细胞瘤
     • 少突胶质细胞瘤
     • 室管膜瘤
     • 脉络膜乳突状瘤
     • 髓母细胞瘤
   • 听神经瘤
   • 脑膜瘤
   • 蝶鞍区肿瘤
     • 垂体腺瘤
     • 颅咽管瘤

3. 临床表现

   • 颅内压增高
   • 局灶性症状
     • 额叶：性格、行为改变
     • 颞叶：幻嗅、幻听、夜游
     • 癫痫（20 岁以上成年人首发癫痫是肿瘤引起）

4. 诊断

   • 颅骨 X 线平片
   • 头部 CT, MRI
   • PET/CT
   • 活检

椎管内肿瘤

1. 分类

   • 髓内肿瘤
     • 室管膜瘤
     • 星形细胞瘤
   • 髓外硬膜内肿瘤
     • 神经鞘瘤
     • 神经纤维瘤
     • 脊膜瘤
   • 硬膜外肿瘤

2. 临床表现

   • 根性痛：多见神经鞘瘤、脊膜瘤
   • 感觉障碍
   • 肢体运动障碍
   • 反射异常
   • 自主神经功能障碍

3. 诊断

   • MRI
   • CT
   • X 线

4. Brown-Sequard Syndrome (脊髓半切综合征): 同侧肢体、本体感觉运动丧失，对侧温痛觉、浅感觉丧失

颅内及椎管内血管性疾病

自发性蛛网膜下隙出血 (SAH)

1. 病因：多数为脑血管破裂出血

2. 临床表现

   • 脑神经损害
   • 偏瘫
   • 视野障碍：视力障碍、同向偏盲、双颞偏盲

3. 诊断

   • CT：鞍上池见五角星样出血
   • DSA/CTA：检查病因

颅内动脉瘤

1. 临床症状

   • 颅高压
   • 动眼神经麻痹：见于后交通动脉瘤

2. 诊断

   • CTA/MRA
   • DSA

颅内和椎管内动静脉畸形 (AVM)

1. 临床症状

   • 出血
   • 抽搐
   • 头痛
   • 神经功能缺损

2. 治疗

   • 介入：首选
   • 手术切除：对于难以介入治疗的
   • γ 刀治疗：对于手术残余或难以手术切除的深部血管

颈动脉海绵窦瘘

1. 临床症状

   • 颅内杂音
   • 突眼
   • 眼球搏动
   • 眼球运动障碍：III, IV, VI 颅神经麻痹
   • 三叉神经第一支麻痹
   • 视乳头水肿

2. 诊断：DSA

3. 治疗：介入

颈部疾病

颈部肿块

1. 颈部各区常见肿块

   部位	单发性	多发性
   下颌下区	颌下腺炎	淋巴结炎
   颈前正中区	甲状舌管囊肿、甲状腺疾病
   颈侧区	淋巴管瘤、颈动脉瘤等	淋巴结炎/结核、、恶性肿瘤
   锁骨上窝		转移性肿瘤、淋巴结结核
   颈后区	纤维瘤、脂肪瘤	淋巴结炎
   腮腺区	腮腺炎、腮腺肿瘤

2. 常见颈部肿块及其特点

   • 慢性淋巴结炎: 多见颈侧区、颌下、颏下，多继发于头面部炎性病灶
   • 转移性肿瘤
     • 头颈部: 最多见。多见鼻咽癌、甲状腺癌
     • 锁骨上窝: 多见胃肠道、胰腺癌
   • 恶性淋巴瘤: 多见青壮年男性，多见颈侧区
   • 甲状舌管囊肿: 舌骨下方直径 1 - 2 cm 圆形肿块，随吞咽、舌收缩上下移动，可破溃形成窦道，不易愈合
   • 淋巴结结核: 见于颈侧区、锁骨上窝

甲状腺疾病

概述

1. 分类 (按甲状腺功能)

   • 正常
     • 单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）
       • 初期：弥漫性甲状腺肿
       • 后期：结节性甲状腺肿
     • 甲状腺癌
     • 甲状腺腺瘤
   • 亢进
     • 原发性 (Graves' Disease)
     • 继发性
     • 高功能性腺瘤
   • 减退
     • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (Hashimoto's Disease)
     • 甲减

2. 甲状腺血流

   • 动脉
     • 甲状腺上动脉：颈外动脉
     • 甲状腺下动脉：锁骨下动脉
     • 甲状腺最下动脉：无名动脉或主动脉弓
   • 静脉
     • 甲状腺上静脉：颈内静脉
     • 甲状腺中静脉：颈内静脉
     • 甲状腺下静脉：无名静脉

3. 单纯性甲状腺肿大预防：每 10 - 20 kg 食盐加入 I⁻ 1.0 g

甲状腺功能亢进

1. 分类

   \	原发性甲亢	继发性甲亢	高功能腺瘤
   原因	自身免疫性疾病	结节性甲状腺肿基础上	腺瘤
   年龄	20 - 40	40 -
   肿大	甲状腺弥漫性肿大	结节性肿大	单个或多个结节
   对称	o	x	周围腺体萎缩
   伴随症状	常伴突眼	易出现心肌损害

2. 诊断

   • 高代谢症状
   • 高代谢体征: 基础代谢率升高 > 30%
   • 实验室检查
     • 甲状腺摄碘率
     • 甲状腺功能检测
       • T3↑ 高于正常 4 倍
       • T4↑ 高于正常 3 倍
       • TSH↓ 见于隐密性甲亢

3. 治疗

   • 药物治疗
   • $^{131}I$ 治疗
   • 手术治疗：甲状腺大部切除术 (80 - 90% + 峡部)
     • 手术指征
       • 继发性甲亢
       • 高功能腺瘤
       • 内科治疗不满意或复发的甲亢
       • 较大或有压迫症状的甲亢
     • 术前准备（控制甲亢）
       • 硫氧嘧啶类控制甲状腺激素合成，术前停用防止出血
       • 碘化钾控制甲状腺激素释放，减充血
       • 普萘洛尔控制甲状腺症状
     • 术中注意点
       • 保持甲状腺背面完整：保护甲状旁腺
       • 紧贴上极结扎甲状腺上动脉：保护喉上神经
       • 远离下极结扎甲状腺下动脉：保护喉返神经
       • 严格止血、放置引流：预防切口内出血导致的窒息
     • 术后
       • 碘化钾抑制释放
       • 普萘洛尔
     • 并发症
       • 术后呼吸困难与窒息: 最严重，多见术后 48 hrs 内
         • 出血及血肿压迫气官
         • 喉头水肿导致气道梗阻
         • 气管软化、塌陷
         • 双侧喉返神经损伤
       • 甲状腺危象：多见术后 36 hrs 内
       • 喉返神经损伤: 注意避免双侧喉返神经损伤，导致窒息
       • 喉上神经损伤
       • 甲状旁腺功能减退：可因低钙导致手足抽搐，多见术后 72 hrs 内

甲状腺肿瘤

1. 分类

   • 甲状腺腺瘤：早期手术治疗，行单侧甲状腺全切除术

2. 诊断

   • 临床表现：甲状腺肿块与结节
   • 超声
   • 细针抽吸 (FNA)

3. 治疗：手术治疗 + 术后放射性核素治疗

   • 手术治疗：甲状腺全切、近全切或腺叶切除
   • 放射性核素治疗：清除残留甲状腺组织、清除转移病灶
   • TSH 抑制治疗
   • 放射外照射治疗：未分化癌

甲状腺结节

1. 良恶性区分

   	恶性	良性
   数量	单发	多发
   质地	硬而不平	软而光滑
   活动度	小	大
   颈淋巴结	肿大	不肿大
   多见人群	儿童、青年男性	女性
   甲扫	冷结节	热结节

甲状旁腺功能亢进

1. 甲状旁腺素特点

   • 靶器官: 骨、肾
   • 分泌不受垂体控制

2. 诊断

   • 血钙: > 3.0 mmol/L, 首要指标
   • PTH: 升高, 最可靠指标

Chapter24 胸部损伤

肋骨骨折

1. 连枷胸：多处肋骨骨折时发生胸壁反常运动，多伴广泛肺挫伤

2. 特点：常见 4 - 7 肋

3. 临床表现

   • 局部疼痛、压痛，胸壁畸形
   • 骨摩擦音
   • 胸廓挤压征 (+)
   • 连枷胸: 见于多处肋骨骨折
   • 并发症: 气胸、血胸、皮下气肿

4. 治疗

   • 无连枷胸：胸带固定减轻疼痛
   • 连枷胸：有效镇痛、呼吸道管理
   • 开放性骨折：彻底清创，固定断端

气胸

1. 分类
   • 张力性气胸：急症
   • 闭合性气胸
     • 处理：气胸缓慢。积气量少，无须特殊处理，1-2weks自行吸收
   • 开放性气胸：可引起纵隔扑动
     • 吸吮性伤口
     • 纵隔扑动

血胸

1. 进行性血胸：血胸 → 凝固性血胸 → 感染性血胸 → 脓血胸

2. 诊断

   • 进行性脉率加快，血压降低，补充血容量后仍不稳定
   • 胸腔闭室引流量 > 200 ml/h, 持续 3 hrs
   • Hb, RBC, RCT 进行性降低
   • 胸腔引流液迅速凝固

3. 血胸分类

   • 少量：0 - 0.5 L
   • 中量：0.5 - 1.0 L
   • 大量：> 1.0 L

胸部疾病

肺癌

1. 特点

   • 常见类型：鳞癌（吸烟男性）、腺癌（女性）
   • 筛查首选：低剂量胸部 CT
   • 检查选择
     • 中央型：纤维支气管镜
     • 周围型：胸壁穿刺或胸腔镜
   • 放疗最敏感：小细胞肺癌

2. 淋巴结分布

   • 1: 锁骨上区
   • 2: (L, R) 上支气管旁淋巴结
   • 3: 气管前/后淋巴结
   • 4: (L, R) 下支气管旁淋巴结
   • 5: 主动脉弓下淋巴结
   • 6: 主动脉旁淋巴结
   • 7: 隆突下淋巴结
   • 8: 食管旁淋巴结
   • 9: 肺韧带淋巴结
   • 10: 肺门淋巴结

3. 手术原则

   • 最大限度清除病灶、淋巴结
   • 最大限度保留健肺

4. 淋巴结清扫

   • 右侧肺癌：4, 7, 10
   • 左侧肺癌：5, 6, 7

5. 并发症

   • 肺断面漏气：多见合并肺气肿肺大疱患者。治疗以充分引流为主
   • 支气管胸膜瘘：胸腔引流为主，早期发生者可尝试修补
   • 呼吸系统并发症：患侧肺不张

食管癌

1. 特点

   • 好发部位：食管中段
   • 较早出现梗阻症状的分型：硬化型 aka 缩窄型

2. 临床表现

   • 早期: 哽噎停滞感
   • 中晚期: 进行性吞咽困难、浸润症状

3. 影像学表现: 管壁僵硬、充盈缺损、黏膜断裂

4. 治疗

   • 手术治疗（食管癌根治术）：首选
   • 放疗：多用于颈段、胸上段食管癌（不便于操作）

贲门失弛缓症

1. 常见纵隔肿瘤

   • 前纵隔：皮样囊肿
   • 前上纵隔：胸腺瘤
   • 后纵隔：神经源性肿瘤

2. 临床表现: 间断性吞咽困难

3. 影像学表现: 鸟嘴征

心脏疾病

先天性心脏病

分论见 儿科学

1. 血流通道闭合时相

   • 卵圆孔
     • 功能闭合：呼吸建立
     • 解剖闭合：5 - 7 月
   • 动脉导管
     • 功能闭合：生后 24 hrs
     • 解剖闭合：多 3 月内，不超过 1 年
   • 脐血管：6 - 8 wks
   • 静脉导管：1 - 2 days, 早产儿月 1 - 3 wks

2. 常见症状

   • 紫绀、喂养困难、呼吸困难、发育迟缓
   • 妊娠史
   • 测量四肢血压
   • 查体
     • 视诊：缺氧症状（呼吸困难、紫绀、杵状指）、发育及营养状态、胸前区隆起
     • 触诊：心前区抬举感、震颤，动脉搏动，肝脾大小
     • 叩诊：心浊音界
     • 听诊

3. 治疗

   • 并发症治疗：肺炎等
   • 介入治疗
   • 手术治疗
     • 指征: 反复发生肺炎、呼吸窘迫、心衰、喂养困难或发育困难者
     • 禁忌症: Eisenmenger's Syndrome

4. 艾森门格综合征 (Eisenmenger's Syndrome): 左向右分流先心病发生肺动脉压不可逆性增高，出现右向左分流

   • 存在左右沟通
   • 存在肺动脉疾病
   • 存在青紫

5. 差异性紫绀 (Differential Cyanosis): PDA 患者当肺动脉压力大于主动脉压力时， 肺动脉血进入主动脉，出现下半身青紫较上肢颜面部严重的现象

6. 阵发性缺氧发作

   • 诱因：吃奶、哭闹、贫血、情绪激动等
   • 发生机制：肺动脉漏斗部一过性痉挛、梗阻，导致脑缺氧
   • 表现：阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐
   • 处理
     • 体位：胸膝位
     • 吸氧
     • 普萘洛尔或新福林静注
     • 5% NaHCO3 1.5 - 5 ml/kg 静注
     • 吗啡 0.1 - 0.2 mg/kg 皮下注射
   • 预防：普萘洛尔 1 - 3 mg/(kg·d) p.o.

获得性心脏病

分论见 内科学

1. 手术方式
   • 瓣膜成形
   • 瓣膜置换
   • 介入

心脏黏液瘤

1. 起源：间叶细胞

2. 特点：多见卵圆窝

3. 临床表现：症状和体征可随体位变化而变化

   • 血流阻塞现象：左房黏液瘤如二狭、右房黏液瘤如三狭
   • 全身免疫反应
   • 动脉栓塞症状

4. 辅助检查

   • X 线：左房黏液瘤如二狭、右房黏液瘤如三狭
   • 心电图：左房黏液瘤如二狭、右房黏液瘤如三狭。房颤少见
   • 超声心动图：随心收缩而移动的云雾状光团样回声

5. 诊断：超声心动图

胸主动脉疾病

概述

1. 主要病因
   • 遗传性：Marfan's Syndrome, Turner's Syndrome, Ehlers Danlos' Syndrome
   • 先天性血管畸形
   • 主动脉壁炎症
   • 高血压、AS
   • 特发性主动脉中层退行性变
   • 其他：妊娠、吸毒

胸主动脉瘤

1. 主动脉瘤：由于个中原因造成主动脉向外扩张 > 正常管径 50%

2. 分类

   • 结构
     • 真性：有完整的瘤壁
     • 假性：部分瘤壁由周围组织粘连包裹
     • 夹层：内膜撕裂
   • 形态
     • 囊性：易破裂
     • 梭形

3. 临床表现：缓慢发病

   • 早期：多无症状
   • 后期：周围压迫症状
     • 疼痛：前胸部或背部肩胛间区持续性钝痛
     • 主动脉瓣关闭不全
     • 血栓形成、栓塞
     • 上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征
     • 气管压迫症状：咳嗽、呼吸困难、肺不张
     • 喉返神经：声音嘶哑
     • 交感神经：Horner's Syndrome
     • 食管：吞咽困难

4. 诊断：影像学检查

5. 手术指征

   • 胸主动脉瘤出现压迫症状
   • 直径 > 5 cm
   • 直径年增长 > 1 cm
   • 假性动脉瘤或夹层动脉瘤

主动脉夹层

1. 主动脉夹层：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层

2. 临床表现

   • 疼痛：前胸、后背或腹部突发性剧烈疼痛
   • 烦躁不安、大汗淋漓
   • 高血压
   • 心动过速

3. 鉴别诊断：影像学检查

   • 心绞痛
   • 心肌梗死
   • 肺动脉栓塞症

4. 治疗

   • 急性期一般治疗：镇静、止痛、持续监护、支持治疗
   • 手术治疗
     • 升主动脉与主动脉弓夹层 (Stanford A): 急性期积极手术治疗
     • 降主动脉夹层 (Stanford B): 先内科治疗，后介入治疗

Chapter31 腹外疝

概述

1. 定义：腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经先天或后天形成的腹壁薄弱点或孔隙进入另一部位，向体表突出形成腹外疝。

2. 病因

   • 腹壁强度降低
     • 生理性薄弱点：腹股沟管、股管、脐环等
     • 腹白线发育不全
     • 手术切口愈合不良
   • 腹内压力增高（每个人都有，不是主要原因）

3. 组成部分

   • 疝环
   • 疝囊

4. Hesselbach 三角

   • 腹壁下动脉
   • 腹直肌外缘
   • 腹股沟韧带

5. Ritcher Hernia（肠管壁疝）

6. Littre Hernia（Meckel 憩室疝）

7. Sliding Hernia （滑疝）：结肠肠管或膀胱构成疝壁一部分

8. Maydl Hernia （W 型嵌顿）

腹股沟疝

1. 分类

   • 斜疝：经腹股沟管突出
   • 直疝：经 Hesselbach 三角突出

2. 腹股沟管直疝与斜疝鉴别

   	斜疝	直疝
   阴囊	可进入	少进入
   回纳后压住内环	不再突出	仍可突出
   疝囊在精索	前方	后外方
   疝囊颈在腹壁下动脉	外侧	内侧
   嵌顿	较多	极少

3. 治疗

   • 手法复位
   • 紧急手术

4. 紧急手术

   • 处理原则
     • 疝囊高位结扎：无张力疝不做
     • 疝修补：绞窄疝、小儿不做
   • 手术禁忌：婴幼儿、年老体弱不能耐受手术者
   • 注意点
     • 正确判断肠管活力
     • 注意 W 型嵌顿
     • 因麻醉作用回纳者须仔细探查腹腔肠管以防坏死

股疝

1. 鉴别诊断
   • 腹股沟斜疝
   • 脂肪瘤
   • 淋巴结肿大
   • 大隐静脉曲张结节样膨大
   • 髂腰部结核性脓肿

切口疝

1. 特点
   • 最常见病因: 切口感染
   • 常见切口: 经腹直肌纵行切口

乳腺疾病

概述

1. 体格检查

   • 视诊
     • 外观是否对称（可有大小）
     • 皮肤突起、凹陷、外观改变
   • 触诊: 外上 → 外下 → 内下 → 内上 → 乳头

2. 乳头溢液鉴别

   • 血性: 腺管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症
   • 棕褐色: 血性溢液 + 腺管口闭塞
   • 黄色: 乳腺囊性增生症
   • 浆液性/无色: 正常月经期、早期妊娠、乳腺囊性增生症

3. 乳房肿块鉴别

   	疼痛	数目	边界	溢液	活动度
   囊性增生	周期性	多发	不清	有	良好
   纤维腺瘤	无	多单发	清楚	无	良好
   乳腺结核	明显	不定	不清	无	不定
   乳头状瘤	无			有
   乳癌	无	多单发	不清	有	差
   乳腺肉瘤	无	单发	清除	无	良好

4. 辅助检查

   • 超声
     • 纤维腺瘤：边缘规则或不规则，低回声
     • 乳汁淤积：边缘多不规则，低回声
     • 囊肿：多为类圆形，无回声
   • 钼靶: 肿块最有效检出方法，普查首选

急性乳腺炎

1. 临床表现

   • 局部症状：乳房红肿热痛
   • 全身症状：毒血症症状
   • 脓肿破溃：向外破溃, 向内破溃 (乳房后脓肿)

2. 特点

   • 多见初产妇
   • 多见产后 3 - 4 wks
   • 常见病因：金葡菌沿淋巴管入侵感染

3. 诊断：常见哺乳期，结合临床表现

4. 鉴别诊断

   • 炎性乳癌: MRI 伴小脓腔

5. 治疗

   • 抗菌药: 首选青霉素
   • 乳汁排尽
   • 脓肿早期引流: 注意放射状切开

乳腺囊性增生症

1. 临床表现

   • 主要表现：单侧或双侧乳房胀痛和肿块
   • 触诊：乳房内大小不一、质韧的单个或多个结节，可伴触痛，边界不清或弥漫性增厚
   • 周期性疼痛：月经前明显，月经后减轻
   • 乳头溢液：浆液性或浆液血性液体

2. 诊断：排除法

3. 治疗：一般情况下不需要特别处理，定期随访以防并存乳腺癌

   • 中成药：月经周期外常时服用

乳腺肿瘤

乳腺纤维腺瘤

1. 症状

   • 常见多发
   • 活动度大
   • 圆形或卵圆形
   • 有包膜
   • 触摸有弹性

2. 手术指征

   • 较大
   • 进行性生长

导管内乳头状瘤

1. 症状

   • 乳头溢液
   • 有时可触及肿块
   • 可多发：导管内乳头状瘤病（癌前病变）

2. 治疗：积极手术，注意密切随访

乳腺分叶状肿瘤

1. 特点：良恶性都存在进行性生长
2. 治疗：积极手术

乳腺癌

1. 分类

   • 非浸润性
   • 早期浸润性
   • 浸润性 (最常见)

2. 临床表现: 好发于外上象限

   • 酒窝征: 累及 Cooper 韧带
   • 乳头内陷: 累及乳腺腺管
   • 橘皮样变: 皮下淋巴管阻塞
   • 卫星结节: 乳腺广泛扩散
   • 炎性乳腺癌: 皮肤炎症样改变, 预后最差
   • Paget's Disease: 乳头湿疹样糜烂，预后好，鉴别乳头湿疹

3. 诊断

   • 病史
   • 影响
   • 活检

4. 鉴别诊断

   • 浆细胞性乳腺炎
     • 无痛性肿块
     • 乳头内陷
     • 橘皮样变

5. TNM 分期

   • T
     • Tis: 原位癌
     • T1: < 2 cm
     • T2: 2 - 5 cm
     • T3: > 5 cm
     • T4: 累及皮肤、胸壁/肋骨/肋间肌/前锯肌、炎性乳癌
   • N
     • N0: 无淋巴结肿大
     • N1: 同侧腋窝、单个可推动淋巴结
     • N2: 同侧腋窝、多个淋巴结融合/粘连
     • N3: 同侧胸骨旁淋巴结转移，或同侧锁骨上淋巴结转移

6. 治疗

   • 内科治疗: 仅用于雌激素受体 (ER) 阳性者
     • Lumina A
       • 他莫西芬: 首选
       • 芳香化酶抑制剂: 绝经后患者首选
       • OFS: 卵巢功能抑制 + 芳香化酶抑制剂
     • HERII+: 免疫治疗
   • 外科治疗：首选改良根治术 (Patey 术式)

消化道大出血与急腹症

上消化道大出血

1. 病因

   • 胃十二指肠溃疡: 最常见，多见十二指肠溃疡
   • 门脉高压
   • 应激性溃疡
   • 胆道出血
   • 贲门黏膜撕裂综合征 (Mallory-Weiss' Syndrome)

2. 胆道出血特点

   • 周期性出血: 间隔 1 - 2 wks
   • 很少引起休克
   • 临床表现: 胆道出血三联征 (胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血)

3. 临床表现

   • 呕血、黑便：特征性表现
   • 失血性休克

4. 鉴别诊断

   	食管胃底静脉曲张	胃十二指肠球部	胆道出血
   表现	呕血为主	呕血为主	便血为主
   休克	易	较难	难
   特点	短期反复呕血	易止血	周期性复发

5. 诊断：首选内镜，急性出血期不选钡餐

6. 治疗

   • 一般处理
     • 深静脉穿刺，快速补液: 失血量 2 - 3 倍的平衡液，控制 P > 90/50, HR < 100
     • 止血: Vit K1、纤维蛋白原、ADH/特利加压素
   • 病因治疗
     • 急性溃疡：内科治疗
     • 慢性溃疡：早期行胃大部切除术
     • 吻合口溃疡：早期手术治疗
     • 门脉高压：纤维内镜下套扎、贲门周围血管离断术
     • 应激性溃疡：PPI, H2RA、生长抑素
     • 胃癌：尽早手术
     • 胆道出血：内科治疗
     • 病因不明：早期剖腹探查

急腹症

1. 急腹症分类

   • 空腔脏器病变
     • 穿孔：溃疡、外伤、肿瘤、炎症
     • 梗阻
     • 炎症性疾病
     • 出血
   • 实质性脏器病变
     • 破裂出血
     • 炎性感染
   • 血管性病变
     • 腹主动脉瘤破裂：胸背部撕裂样剧痛，高血压史
     • 肠系膜上动脉栓塞：房颤史，症状重，体征轻
     • 肠系膜上静脉血栓形成：长期卧床或高凝
     • 肠绞窄扭转

2. 诊断

   • 病史
     • 腹痛类型
       • 内脏痛
       • 躯体痛：定位明确
       • 牵涉痛
       • 放射痛
         • 右侧肩背部：胆道疾病
         • 左侧肩背部：气腹、左膈下积血积脓
         • 大腿内侧、会阴：睾丸扭转、输尿管结石
         • 肋弓：急性胰腺炎
       • 转移痛
         • 转移性右下腹痛：阑尾炎、穿孔、胆囊炎
     • 腹痛诱因
       • 无预兆：穿孔、肠系膜动脉血栓
       • 缓慢加重：急性胆囊、胰腺炎，近端小肠梗阻
     • 腹痛性质
       • 钝痛：脏层腹膜炎症、胃肠胀气、缺血、泌尿系统疾病
       • 锐痛：壁层腹膜炎症
       • 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血
       • 阵发性绞痛：急性胃肠炎、胆绞痛、输尿管结石
       • 持续性腹痛阵发性加剧：肠梗阻
     • 伴随症状：内科先伴随症状后疼痛，外科先疼痛
       • 停止排气排便：肠梗阻
       • 血便：肠套叠、肠绞窄、坏死性肠炎、血管疾病
       • 血尿：尿路结石
       • 腹泻：胃肠炎、阑尾炎
       • 直肠刺激征：盆腔感染
       • 发热
     • 既往史
       • 消化道溃疡：穿孔
       • 胆囊结石：胆囊炎、胆管炎
       • 腹部手术史：肠粘连

3. 保守治疗原则

   • 四禁
     • 禁食
     • 禁止痛剂
     • 禁泻剂
     • 禁钡餐
   • 四抗
     • 抗休克
     • 抗感染
     • 抗胀气
     • 抗水电解质紊乱

4. 手术指征

   • 血供障碍发生内脏绞窄
   • 合并活动性出血
   • 腹膜炎位局限出现扩散倾向
   • 保守后症状加重，出现中毒性休克或体征不稳定
   • 65 以上老人及早手术

急性化脓性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎

1. 病因

   • 继发性腹膜炎：穿孔（最常见）、炎症、感染
   • 原发性腹膜炎：细菌血行播散、上行感染（女性）、泌尿系统感染、透壁性感染

2. 主要致病菌

   • 继发性腹膜炎：埃希菌（最常见），多见混合型感染
   • 原发性腹膜炎：β 溶血性链球菌、肺炎链球菌

3. 分类

   • 发病机制
     • 原发性
     • 继发性
   • 发病部位
     • 局限性
     • 弥散性

4. 临床表现

   • 症状
     • 腹痛：最主要
     • 腹胀：与病情严重程度正相关
     • 恶心呕吐
     • 感染中毒症状：发热、心率加快、休克
   • 体征
     • 腹膜刺激征：腹肌紧张（板状腹）伴压痛、反跳痛
   • 辅助检查
     • 膈下游离气体：胃肠穿孔

5. 治疗

   • 非手术治疗
     • 半卧位 (便于引流、减少吸收、减少对膈肌的影响)
     • 禁食、胃肠减压
     • 纠正水、电解质紊乱
     • 抗生素
     • 营养支持
     • （诊断明确、治疗方法明确后）镇静止痛、吸氧
   • 手术治疗：处理原发病灶，充分引流

腹腔脓肿

1. 特点：多见膈下脓肿

2. 临床特点

   • 膈下脓肿
     • 全身症状重
     • 治疗：保守治疗多数有效
   • 盆腔脓肿
     • 伴直肠膀胱刺激征
     • 腹部检查多无阳性体征
     • 直肠指检：直肠前窝饱满触痛
     • 治疗：经肛门或宫颈后穹窿引流
   • 肠间脓肿
     • 治疗：超声定位下穿刺引流

3. 临床表现

   • 弛张热或持续高热
   • WBC↑ 中性粒细胞比例↑
   • 脓肿部位持续钝痛，深呼吸时加重

4. 治疗：经皮穿刺置管引流术

腹间隔室综合征

1. 腹间隔室综合征 (ACS): 腹内压 ≥ 20 mmHg

2. 诊断：膀胱测压

3. 治疗

   • 非手术治疗：综合治疗
   • 手术治疗：经皮穿刺引流腹腔积液

胃十二指肠疾病

概述

1. 胃分区

   • 胃底 (Upper)
   • 胃体 (Middle)
   • 幽门 (Lower)

2. 胃液分泌

   • 基础分泌
   • 消化期分泌
     • 迷走相
     • 胃相
     • 肠相

3. 胃大部切除术

   • 范围：胃左动脉第一分支 - 胃网膜右动脉最后分支
   • 分类
     • Billroth I: 胃十二指肠吻合
     • Billroth II: 胃空肠吻合
     • Roux-en-Y: 横断十二指肠空肠，胃近端空肠吻合，十二指肠远端空肠吻合
   • 并发症
     • 近期
       • 出血
       • 术后胃瘫
       • 术后胃肠壁缺血坏死
       • 十二指肠残端破裂
       • 术后肠梗阻
     • 远期
       • 倾倒综合征
       • 碱性反流性胃炎
       • 溃疡复发
       • 营养不良
       • 残胃癌：良性疾病行胃大部切除术后 5 年以上，残胃出现原发癌。

4. 倾倒综合征

   • 早期
     • 时间：进食后半小时内
     • 临床表现：一过性血容量不足
   • 晚期（低血糖综合征）
     • 时间：进食后 2 - 4 h
     • 临床表现：反应性低血糖

5. 碱性反流性胃炎临床表现：三联征

   • 上腹或胸骨后烧灼痛、进食加重、制酸剂无效
   • 胆汁性呕吐，吐后无缓解
   • 体重下降

6. Billroth II 式胃大部切除术术后梗阻鉴别

   梗阻部位	呕吐物性质	治疗
   吻合口	食物，无胆汁	保守
   输出袢	食物、胆汁	保守
   急性完全性输入袢梗阻	量少，无胆汁	手术
   慢性不完全性输入袢梗阻	大量胆汁，无食物	保守

胃十二指肠溃疡

概述

1. 分类

   • I 型：低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹附近
   • II 型：高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡
   • III 型：高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前
   • IV 型：低胃酸，溃疡位于胃上 ⅓ 或贲门周围，多见于老年人，易穿孔、出血

2. 治疗：无并发症，无癌变可能者药物治疗

急性胃十二指肠溃疡穿孔

1. 特征

   • 胃溃疡：多见于胃窦部前壁（胃小弯侧）
   • 十二指肠溃疡：多见于球部前壁

2. 临床表现

   • 病史：溃疡病史，穿孔前常伴溃疡症状加重或应激
   • 突发上腹部刀割样疼痛，波及全腹
   • 伴恶心呕吐
   • 体征
     • 视诊: 被迫屈曲位
     • 触诊: 腹膜刺激征
     • 叩诊: 肝浊音界减小或消失
     • 听诊: 肠鸣音减弱
   • 辅助检查
     • 血常规：WBC ↑
     • X 线: 膈下新月状游离气体影

3. 鉴别诊断

   • 急性胆囊炎
   • 急性胰腺炎
   • 急性阑尾炎

4. 治疗

   • 穿孔缝合术 + 抗溃疡药物
   • 胃大部切除术

胃十二指肠溃疡出血

1. 临床表现

   • 黑便
   • 呕血
   • 晕厥休克症状
   • 肠鸣音增强

2. 诊断：胃镜检查、DSA

3. 鉴别诊断：引起消化道出血的疾病

   • 胃底食管静脉曲张破裂
   • 胃癌出血
   • 应激性溃疡

4. 治疗

   • 补充血容量
   • 胃管冲洗或去甲肾灌洗
   • 药物促凝、抑制胃酸
   • 胃镜止血
   • 手术
     • 出血部位贯穿缝扎术
     • 胃大部切除

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

1. 病因

   • 痉挛
   • 水肿
   • 瘢痕

2. 临床表现

   • 腹痛
   • 反复大量呕吐，呕吐物为腐败酸臭味宿食，不含胆汁
   • 体征：胃肠型、蠕动波、振水声

3. 鉴别诊断：水肿性幽门梗阻

4. 治疗：手术治疗为绝对适应证

   • 禁食
   • 胃减压引流
   • 高渗盐水洗胃 (减轻水肿)
   • 补液、营养

胃部肿瘤

胃癌

1. 分类

   • 分期
     • 早期胃癌
     • 进展期胃癌
   • Bowman 分型
     • I 型：息肉型
     • II 型：溃疡型
     • III 型：溃疡型伴浸润
     • IV 型：浸润
   • 组织学分型

2. 转移途径

   • 直接浸润：少有跨幽门、贲门
   • 淋巴转移（全胃）
     • 第一站(1 - 6)：胃旁淋巴结（贲门右/左、胃小/大弯、幽门上/下淋巴结）
     • 第二站(7 - 11)：血管周围淋巴结（胃左、肝总、腹腔动脉、脾门、脾动脉）
     • 第三站(12 - 16)：远处血管周围淋巴结（肝十二指肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉、结肠中动脉、腹主动脉）
   • 血道转移：肝最常见
   • 种植性转移：卵巢（Krukenberg 瘤）、腹膜（癌性腹水）

3. 诊断

   • 胃镜
   • 胃肠造影
   • CT

4. 治疗

   • 胃癌根治术：合理、充分切除淋巴灶，彻底清扫胃周淋巴结
   • 化疗

胃淋巴瘤

1. 诊断：无特异性。排除法。主要依赖 CT, 内镜超声

2. 治疗：化疗效果好但易引起穿孔。多行胃大部切除后化疗。

胃肠道间质瘤

1. 诊断：无特异性。主要依赖 CT, MRI, 内镜超声。免疫组化 CD117, CD34 +

2. 治疗：手术后靶向治疗（伊玛替尼）

先天性肥厚性幽门狭窄

1. 临床表现：吸乳数分钟后发生回奶、呕吐

2. 治疗：幽门环肌切开术

Chapter32 腹部损伤

概述

1. 分类

   • 开放性
     • 穿透伤
     • 非穿透伤
       • 贯通伤
       • 盲管伤
   • 闭合性

2. 诊断要点

   • 开放性损伤
     • 判断是否为穿透伤（穿透伤必须剖腹探查）
   • 闭合性损伤
     • 判断有无内脏器官损伤
     • 判断损伤脏器
       • 胃肠道：恶心呕吐、便血、气腹
       • 泌尿系统：血尿、外阴牵涉痛
       • 肝脾：下位肋骨骨折、膈面腹膜刺激
     • 判断是否多发
     • 诊断困难
       • 辅助检查
       • 严密观察病情
       • 诊断性腹穿
       • 腹腔镜探查
       • 必要时剖腹探查

3. 剖腹探查指征

   • 全身情况恶化趋势
   • 腹痛、腹膜刺激征进行性加重或范围扩大
   • 肠鸣音减弱消失或腹部逐渐膨隆
   • 膈下游离气体、肝浊音界减小或消失，或出现移动性浊音
   • 抗休克后未见好转
   • 消化道出血
   • 腹腔抽出气体，不凝血，胆汁，胃肠内容物
   • 直肠指检明显触痛

4. 创伤后死亡三联征

   • 低体温
   • 代谢性酸中毒
   • 凝血障碍

5. DCS

   • 第一阶段：简单剖腹手术，控制出血感染
   • 第二阶段：ICU综合治疗，生命支持，纠正内环境紊乱
   • 第三阶段：修复损伤脏器

脾损伤

最常见，在腹部创伤中高达40-50%，慢性病理改变的脾更易破裂

1. 诊断
   • 受伤史：左上腹、左下肋
   • 腹痛：左上腹最明显
   • 失血：不同程度低血容量休克表现
   • 检查：血常规、CT、超声

处理原则：抢救生命第一，保脾第二

出血量大者，抗休克的同时紧急手术，并进行血液回输

肝损伤

1. 特点

   • 右肝破裂较左肝多
   • 腹腔内出血，甚则失血性休克
   • 同时可能伴有胆道损伤

2. 诊断

   • 右上腹损伤、右下肋骨折
   • 失血、休克
   • 黑便、呕血（通过胆道）
   • 胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显

胰腺损伤

少见

1. 处理原则

   • 彻底止血
   • 控制胰液外漏
   • 充分引流腹腔、胰周

2. 特点：常见方向盘伤、自行车把手伤

3. 主要并发症（急性胰腺炎也可有）

   • 胰腺假性囊肿：外伤后 3 - 4 wks 形成，表现为上腹包块
   • 胰腺脓肿：表现为外伤 2 - 3 wks 后出现持续高热
   • 胰瘘

胃十二指肠损伤

1. 处理原则
   • 胃肠道减压
   • 腹腔充分引流

结直肠损伤

1. 特点：腹膜炎出现较晚，多伴严重腹膜后感染

2. 手术：一期造瘘，二期修补

小肠疾病

肠感染性疾病

肠结核

1. 分类

   • 溃疡性肠结核：溃疡沿肠管横轴发展，修复后易形成环形狭窄
   • 增生性肠结核：黏膜下层大量结核性肉芽肿，使黏膜突起形成假性息肉样变

2. 特征：回盲部多发

3. 临床表现

   • 一般表现：结核病症状
   • 慢性右下腹与脐周隐痛，偶有阵发性绞痛，进食后加剧，排便后减轻
   • 环形狭窄或增生性肠结核：低位不完全性肠梗阻
   • 慢性肠穿孔：腹腔局限脓肿、肠外瘘

4. 治疗：内科治疗为主

肠伤寒穿孔

1. 特征：多发于回盲瓣 50 cm 以内，多为单发

2. 诊断

   • 病史：伤寒病患者突然发生右下腹痛
   • 急性弥漫性腹膜炎
   • 伤寒菌培养
   • 肥达试验

3. 治疗：一般行穿孔缝合术，腹腔引流

肠炎性疾病

急性出血性肠炎

1. 临床表现

   • 全身中毒症状
   • 腹痛: 阵发性绞痛或持续性腹痛伴阵发性加重
   • 血便: 血水样或果酱样腥臭便

2. 鉴别诊断

   • 肠套叠
   • 克罗恩病
   • 中毒性菌痢
   • 急性肠梗阻

克罗恩病

1. 特征

   • 节段性分布
   • 浆膜：充血水肿，纤维素渗出
   • 黏膜：增厚水肿，突出表面，鹅卵石样改变
   • 肠系膜：水肿增厚，系膜缩短，肠管脂肪包裹
   • 肠袢：粘连或溃疡穿透形成瘘

2. 临床表现

   • 病程长
   • 腹痛腹泻、体重下降，腹痛多见右下腹与脐周
   • 黏液血便
   • 腹部肿块
   • 不完全性肠梗阻

肠系膜血管缺血性疾病

1. 特点：严重的症状（剧烈腹部绞痛）与轻微体征（腹软、肠鸣音基本正常）不相称

肠梗阻

概述

1. 分类

   • 梗阻原因
     • 机械性肠梗阻
     • 动力性肠梗阻
       • 麻痹性肠梗阻
       • 痉挛性肠梗阻
     • 血运性肠梗阻
     • 假性肠梗阻
   • 肠壁血运
     • 单纯性肠梗阻
     • 绞窄性肠梗阻

2. 病理生理

   • 梗阻以上局部改变
     • 肠蠕动增强
     • 肠腔膨胀
     • 肠壁充血水肿，通透性增高
   • 全身症状
     • 水、电解质、酸碱平衡紊乱
     • 感染性、低血容量性休克
     • 血浆蛋白↓ 血容量↓
     • 呼吸循环功能↓

3. 临床表现

   • 症状：痛吐胀闭
     • 腹痛
       • 单纯性：波浪式、阵发性绞痛
       • 机械性：阵发性腹痛伴肠鸣音亢进（气过水声或金属音）
       • 绞窄性：剧烈持续性腹痛
       • 麻痹性：持续性胀痛，无阵发性腹痛，肠鸣音减弱或消失
     • 呕吐
       • 高位梗阻：早期频繁呕吐胃十二指肠内容物
       • 低位梗阻：棕褐色或血性粪样肠内容物
       • 绞窄性：早期剧烈呕吐棕褐色或血性呕吐物
       • 麻痹性：溢出性呕吐
     • 腹胀
       • 高位梗阻：不明显
       • 低位：全腹胀，有肠型
       • 麻痹性：全腹胀，无肠型
       • 结肠：闭襻性，局部膨胀，CT 咖啡豆征
     • 肛门停止排气排便
       • 绞窄性：少量血性黏液样或果酱样变
       • 高危：梗阻以下残存粪便、气体仍有排出
   • 体征
     • 腹部膨隆、肠型、蠕动波
     • 压痛、反跳痛、腹膜刺激征
     • 鼓音、移动性浊音
     • 肠鸣音

4. 诊断流程

   • 是否肠梗阻

   • 鉴别机械性、动力性肠梗阻

     	机械性	动力性
     起病	急	缓慢，术后多发
     腹痛	阵发性或持续性剧痛	持续性胀痛
     腹胀	梗阻以上肠管胀气	全肠管胀气
     呕吐	多而频繁	不明显，晚期有粪味
     肠鸣音	亢进	消失或减弱

   • 鉴别单纯式、绞窄性肠梗阻

     \	单纯性	绞窄性
     腹痛	阵发性	持续性，阵发性加剧
     呕吐	腹痛后	早期剧烈
     腹胀	轻	不对称
     压痛	轻	明显
     肠鸣音	亢进	不亢进
     肿块	无	常有
     体温、白细胞	一般正常	升高
     休克	晚期	早期
     变化	较少	急剧

   • 鉴别高位、低位梗阻

     	高位	低位	结肠
     腹痛	不显著	剧烈	不显著
     位置	上腹部	脐周	脐下
     腹胀	早期无	晚	较早
     呕吐	早期剧烈频繁	缓起，晚期粪臭	晚期出现
     脱水	早期出现	晚期出现	不明显
     X 线	见鱼刺样空肠黏膜皱褶	见阶梯状液平	结肠胀气明显，小肠不明显

   • 鉴别完全、不完全梗阻

     	完全性	不完全性
     症状	完全停止排气排便	少量排气排便，症状不缓解
     X 线	结肠内孤立扩张肠襻	结肠内见气体

   • 确定病因

     • 粘连：多见术后
     • 肿瘤
     • 疝：多见老年妇女
     • 扭转
     • 套叠：多见小儿回盲部，伴腹部肿块、果酱样便
     • 异物：胆石、柿石
     • 先天性
     • 狭窄
     • 医源性

5. 治疗

   • 一般治疗
     • 禁食、胃肠减压
     • 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
     • 抗感染
     • 对症治疗：解痉剂
   • 手术治疗
     • 粘连松解术
     • 肠段切除术
     • 肠短路吻合术
     • 肠造瘘术

粘连性肠梗阻

1. 病因：主要发生于术后小肠

肠扭转

1. 肠扭转：一段肠管甚至全部肠管及其系膜沿系膜轴扭转 1 - 2 周

2. 分类

   • 小肠扭转：多见于青壮年，饱食后剧烈活动后发生
   • 乙状结肠扭转：多见老年人

3. 诊断：CT

肠套叠

1. 临床表现

   • 腹痛：剧烈的阵发性腹痛
   • 血便：儿童多见
   • 腹部肿块：腊肠型，表面光滑，活动度稍可，有压痛，多见脐右上方，右下方扪诊空虚感

2. 治疗

   • 儿童：无肠坏死, 48 hrs 内可用低压气体灌肠
   • 成人：手术

短肠综合征

1. 分期
   • 急性期
     • 临床表现：大量腹泻，稀便含钾量达 20 mmol/L
     • 治疗：补液，调电解质，稳定生命体征，全肠外营养
   • 代偿期
   • 维持期

胰腺疾病

概述

1. 胰液生成量：750 - 1500 ml/d

急性胰腺炎

1. 诱因

   • 饮酒
   • 暴饮暴食: 最常见诱因

2. 病因

   • 胆道疾病（胆源性胰腺炎, 最常见病因）
   • 代谢性疾病
     • 高脂血症
     • 高钙血症
   • 医源性
     • ERCP
     • 胆总管下段手术
   • 十二指肠液反流
   • 创伤: 腹部方向盘伤、自行车把手伤

3. 分类

   • 急性水肿性胰腺炎
   • 急性出血坏死性胰腺炎

4. 临床表现

   • 腹痛: 典型表现为阵发性腹痛进行性加剧
   • 腹胀
   • 恶心呕吐: 早期剧烈频繁呕吐, 呕吐后腹痛不缓解
   • 左肩牵涉痛
   • 腹膜炎体征
   • 低容量性休克
   • 精神症状（胰性脑病）
   • 体征
     • 腰部: Grey-Turner's Sign
     • 脐周: Cullen's Sign

5. 并发症

   • ARDS

6. 实验室检查

   • 淀粉酶测定
     • 血淀粉酶: > 500 U/L (正常值: 40 - 180 U/L)
     • 尿淀粉酶
   • 影像学检查：增强 CT（肾功能不全者慎用）

7. 治疗

   • 一般治疗
     • 禁食、胃肠减压
     • 体液补充
       • 纠正水、电解质平衡
       • 补充白蛋白（舒张压降低）
     • 抑制胰腺分泌
       • PPI
       • 生长抑素
     • TPN

8. 手术适应证

   • 诊断不明
   • 胰腺坏死，继发感染
   • 胆总管下端梗阻或胆道感染
   • 合并肠穿孔、大出血

慢性胰腺炎

1. 特点

   • 最常见症状：腹痛
   • 最常见危险因素：长期大量饮酒、吸烟

2. 临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻四联征

胰腺肿瘤

1. 症状

   • 不典型上腹疼痛 (首发症状)、不适
   • 无痛性进行性黄疸 (主要症状)：癌肿距胆总管越近，黄疸出现越早

2. 实验室检查

   • 阻塞性黄疸
     • TBIL ↑
     • DBIL/TBIL ↓
     • AP ↑
     • 尿胆红素 +
   • 免疫学：CA19-9 (CA19-9 > 1000 伴背部疼痛往往手术切除困难)
   • 嗜铬粒蛋白(CgA): 辅助诊断神经内分泌瘤

3. 影像学检查

   • 神经内分泌瘤：肿瘤组织动脉期密度大于正常胰腺组织
   • 非神经内分泌瘤：肿瘤组织动脉期密度略低于正常胰腺组织

4. Whipple 三联征

   • 空腹或运动后低血糖症状
   • 发作时血糖低于 2.8 mmol/L
   • 口服或静滴葡萄糖后症状可立即消失

结直肠及肛管疾病

概述

1. The arc of Riolan: 中结肠动脉与肠系膜下动脉吻合支

2. 淋巴结

   • 中央淋巴结
   • 中间淋巴结
   • 结肠旁淋巴结
   • 结肠外淋巴结

溃疡性结肠炎

1. 手术方式
   • 全结、直肠切除及回肠造口术
   • 结肠切除、回直肠吻合术
   • 结、直肠切除，回肠储袋肛管吻合术

肠息肉及肠息肉病

1. 并发症

   • 肠道刺激症状
     • 腹泻、排便次数增多
     • 黏液脓血便
   • 便血
   • 肠梗阻、肠套叠

2. 肠息肉病：肠道广泛出现多于 100 的息肉，并具有特殊临床表现

结肠癌

1. 分型

   • 溃疡型: 最常见
   • 隆起型
   • 浸润型

2. 临床表现

   • 早期
     • 排便习惯与粪便性状改变 (最早出现)
     • 腹痛
     • 腹部包块: 结节状，如穿透并发感染可有压痛
   • 中晚期: 肠梗阻症状
   • 晚期: 全身症状（慢性失血、感染、肝功能损害、腹水等）

3. 手术

   • 结肠癌根治性手术
     • 右半结肠切除术
     • 横结肠切除术
     • 左半结肠切除术
     • 乙状结肠癌根治切除术
   • 结肠癌并发肠梗阻：一期造口急诊手术

直肠癌

1. 手术
   • 局部切除术
   • 腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles)
     • 适用：腹膜反折以下直肠癌
     • 切除范围
       • 直肠
       • 肠系膜下动脉及其伴行淋巴结
       • 直肠系膜
       • 肛提肌
       • 肛管
       • 肛门周围 3 - 5 cm 皮肤
   • 经腹直肠癌切除术 (Dixon)
     • 适用：距齿状线 5 cm 以上直肠癌
     • 要求：远端切缘距肿瘤下缘 1.5 cm 以上
     • 切除范围：同 Miles, 保肛，肛门直肠吻合

肛裂

1. 临床表现
   • 肛裂周期性疼痛
     • 排便时疼痛: 排便时肛管烧灼样刀割样痛
     • 便后缓解: 间歇期
     • 再次疼痛: 括约肌痉挛痛
   • 便秘
   • 出血 (肛裂多见于 截石位 6 点)
   • 体检: 肛裂三联征 (肛乳头肥大、肛窦、前哨痔)

痔

1. 临床表现

   • 内痔
     • 出血: 间歇性便后鲜血, 常见截石位 3, 7, 11 点
     • 脱出
       • I: 无痔脱出
       • II: 便后自行还纳
       • III: 须用手辅助还纳
       • IV: 不能还纳
   • 外痔
     • 血栓性外痔：急性血栓形成可伴肛门剧痛
   • 混合痔
     • 环状痔：环状脱出，在肛周形成梅花状或环状
     • 嵌顿性痔：痔环状脱出伴括约肌痉挛，导致痔环缺血坏死

2. 诊断：肛门视诊、肛门镜

肛瘘

1. 分型：常见肛管括约肌间型

2. 治疗

   • 瘘管切开术: 低位肛瘘
   • 挂线疗法: 低位或高位单纯性肛瘘
   • 肛瘘切除术: 低位单纯性肛瘘

直肠肛管周围脓肿

1. 临床表现
   • 肛周脓肿：局部症状较重
   • 坐骨肛管间隙脓肿：局部、全身症状都重
   • 骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重

胆道疾病

概述

1. 胆总管

   • 长度: 7 - 9 cm
   • 直径: < 1cm
   • 注意: 胆总管 3 点、9 点位置有动脉，几乎不凝

2. 胆囊

   • Hartmann 袋：易引起结石嵌顿
   • Heister 瓣：调节胆汁进出
   • Calot's Triangle (胆囊三角)
     • 组成：胆囊管、肝总管、肝脏脏面下缘
     • 包含：胆囊动脉、肝右动脉、副肝管

3. 胆心综合征：胆道系统疾病通过神经反射引起冠脉收缩，导致冠脉供血不足，引起心绞痛、心律失常等症状

4. 胆道系统生理功能

   • 胆汁
     • 生成量：800 - 1200 ml/d
     • 分泌部位：肝细胞 ¾, 胆管 ¼
     • 分泌调节：促胰液素 (+), 生长抑素 (-), 胆囊收缩素 (CCK)
     • 胆红素结石（感染性结石）：非结合性胆红素易与钙结合形成胆红素钙结晶
     • 胆固醇结石（代谢性结石）
   • 胆囊
     • CCK: 收缩胆囊平滑肌、舒张 Oddis 括约肌
     • 白胆汁：胆囊黏膜分泌黏液，胆囊管长期阻塞后胆红素吸收，仅剩黏液

5. 辅助检查

   • 超声（首选）
   • CT, MR
   • MRCP
   • PTC(D)

胆道畸形

胆道闭锁

1. 诊断：出生后 1 - 2 月出现持续性阻塞性黄疸症状（黄疸、陶土色粪便、深茶色尿，伴肝大）

2. 治疗：出生后 2 月内进行手术

先天性胆管扩张症

1. Caroli 病: 肝内胆管扩张

2. 特点：多见囊性扩张

3. 临床表现：腹痛、腹块、黄疸三联征

4. 治疗：扩张胆管切除 + 胆肠 Roux-en-Y 吻合

胆石病

1. 临床表现

   • 胆绞痛：上腹或右上腹，肩背部放射
   • Mirizzi's syndrome：胆囊结石压迫胆总管引起一系列临床综合征

2. 影像学表现：超声间胆囊内强回声团，随体位改变而一定，其后有声影

3. 治疗：首选经腹腔镜胆囊切除术

   • 适应证
     • 多发结石或结石直径大 (> 2 cm)
     • 伴胆囊息肉 > 1 cm
     • 胆囊壁增厚 (慢性胆囊炎)、钙化、瓷性胆囊
   • 胆总管探查指征
     • 伴胆总管阻塞、扩张可能或征象
     • 发现胰腺炎或胰头肿物
     • 胆管穿刺抽出血性、脓性液体或胆色素颗粒
     • 胆囊结石细小，可能进入胆囊管/胆总管（可导致急性胆管/胰腺炎）

胆管结石

1. 肝内胆管结石多发部位: 肝左外叶、右后叶

2. 临床表现

   • Chartcot's triad
     • 腹痛
     • 寒战高热
     • 黄疸
   • 体检
     • 右上腹压痛
     • 腹膜刺激征

3. 辅助检查：MRCP (首选)，ERCP

4. 手术

   • 胆总管切开取石，T 管引流
   • 胆肠吻合术
   • ERCP 取石

5. 治疗原则

   • 切除病变
   • 取尽结石
   • 充分引流

胆道感染

1. 分类

   • 急性胆囊炎
   • 慢性胆囊炎
   • 急性梗阻性化脓性胆管炎 (AOSC)
     • Reynolds' pentad
       • Charcot's triad
       • 休克
       • 精神障碍

2. 手术指征

   • 化脓性或坏疽性胆囊炎
   • 慢性胆囊炎

3. 治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流

胆道蛔虫病

1. 特点：严重的症状（剧烈腹部绞痛）与轻微体征（右上腹或剑突下轻度深压痛）不相称

胆囊穿孔

1. 特点：多见底部穿孔

胆囊息肉

1. 恶变高危因素
   • 直径 > 1 cm
   • 单发病变、基底部宽大
   • 进行性增大
   • 合并胆囊结石或胆囊壁增厚

胆囊癌

1. 好发部位：胆囊底部、体部

肝脏疾病与门脉高压症

概述

1. 肝功能
   • 合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原
   • 分泌胆汁
   • 营养物质、激素代谢
   • 解毒
   • 免疫吞噬

肝脓肿

细菌性肝脓肿

1. 分类

   • 胆源性
   • 经肝动脉
   • 经门静脉

2. 临床表现

   • 寒战、高热
   • 肝区疼痛
   • 肝肿大

阿米巴性肝脓肿

1. 鉴别诊断

肝包虫病

1. 临床表现
   • 包虫囊破裂
   • 感染
   • 过敏
   • 膜性肾小球肾炎

肝肿瘤

1. 临床表现

   • 肝区疼痛
   • 全身及消化道系统症状
   • 肝肿大

2. 实验室检查

   • AFP: > 400 μg/L，排除妊娠、活动性肝病及其他肿瘤
   • CEA
   • CA19-9
   • 超声、超声造影
   • CT

3. 肝功能分级 (Child-Pugh 分级)

4. 治疗

   • 手术切除
     • 术前评估：ICG 试验
     • 肝功能分级
   • 肿瘤消融
   • 放射治疗
   • 经肝动脉或门静脉区域化疗或肝动脉化疗栓塞 (TACE)
   • 靶向药物

肝囊肿

1. 诊断：首选超声

门脉高压

1. 门静脉高压症：门静脉压力 > 25 cmH₂O，或超声下宽度 > 1.3 cm

2. 门静脉压力：13 - 25 cmH₂O

3. 临床表现

   • 脾功能亢进、脾肿大
   • 交通支曲张
   • 腹水：漏出液
   • 肝功能不良表现
     • 黄疸
     • 腹水
     • 蜘蛛痣
     • 门脉高压性胃病
     • 肝性脑病

4. 辅助检查

   • 血常规：全血象降低
   • 肝功能：Child Pugh 分级
   • 超声

5. Child Pugh 分级：肝功能分级

   • 分级

     • A: 5 - 6
     • B: 7 - 9
     • C: 10 - 15

   • 项目

     项目\得分	1	2	3
     血清胆红素	< 34.2	34.2 - 51.3	> 51.3
     血浆白蛋白	> 35	28 - 35	< 28
     凝血酶原延长时间	1 - 3	4 - 6	> 6
     腹水	无	少量易控制	中量难控制
     肝性脑病	无	轻度	中度以上

6. 手术治疗

   • 分流术
     • 非选择性门体分流术: 门-腔端/侧侧分流术
     • 选择性门体分流术: 远端脾-肾分流术
     • 限制性门体分流术: 限制性门-腔分流、门-腔 H 形分流
   • 断流术: 脾切除 + 贲门周围血管离断术 (急诊手术首选)

7. Budd-Chiari's Syndrome

   • 定义：肝静脉或以上的下腔静脉阻塞引起的门静脉高压
   • 分型
     • 局限性下腔静脉阻塞
     • 下腔静脉长段狭窄或阻塞
     • 肝静脉阻塞
   • 诊断
     • 早期：劳累后腹胀、肝脾肿大
     • 发展期：门脉高压症状，腰背部静脉曲张、阴囊下肢水肿
   • 超声检查：肝静脉阻塞或肝静脉开口以上下腔静脉阻塞
   • 治疗：介入为主

Chapter36 阑尾疾病

急性阑尾炎

1. 病因

   • 淋巴滤泡增生（最常见）
   • 粪石

2. 病因：常见阑尾管腔阻塞

3. 血运障碍结构原因：阑尾动脉为无侧支终末动脉

4. 位置变异原因：盲肠不固定

5. 疼痛：内脏性疼痛，10,11；交感神经-内脏小神经（娇小）

6. 阑尾炎症扩散

   • 主要菌种：大肠埃希菌
   • 后果：门静脉炎、细菌性肝脓肿
   • 静脉回流：阑尾静脉 → 回结肠静脉 → 肠系膜上静脉 → 门静脉 → 肝脏

7. 病理分型

   • 急性单纯性阑尾炎（较轻）
   • 急性化脓性阑尾炎
   • 坏疽性、穿孔性阑尾炎（穿孔性阑尾炎，穿孔后，腹痛减轻，不消失）
   • 阑尾周围脓肿（包块、压痛）

8. 临床表现

   • 症状
     • 腹痛
       • 转移性右下腹痛（最常见临床表现）
     • 胃肠道症状
     • 全身症状
   • 体征
     • 右下腹固定性压痛（最主要临床表现）
     • 腹膜刺激征（反跳痛、腹膜炎体征）
     • 右下腹包块
     • 其他辅助体征
       • 结肠充气试验 (Rovsing's Sign)
       • 腰大肌试验 (Psoas's Sign)
       • 闭孔内肌试验 (Obturator's Sign)
       • 直肠指诊: 直肠右前方压痛

9. 实验室检查

   • 血常规
     • WBC↑
     • 核左移
   • 尿常规：阑尾刺激输尿管可以有少量红细胞 (+)

10. 诊断：

    • 最有意义的症状：转移性右下腹痛
    • 最有意义的体征：右下腹固定性压痛
    • 有客观依据的临床检查

11. 鉴别诊断

    • 内科疾病
      • 右侧肺炎、胸膜炎
      • 急性胃肠炎
    • 外科疾病
      • 胃十二指肠溃疡穿孔
      • 急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎
      • 输尿管结石：尿常规大量红细胞、白细胞
      • 回盲部肿瘤、结核
      • 慢性炎性肠病
      • Meckel 憩室炎：儿童多见
    • 妇科疾病
      • 宫外孕
      • 黄体破裂
      • 卵巢蒂扭转
      • 急性输卵管炎、急性盆腔炎
    • 儿童疾病
      • 急性肠系膜淋巴结炎：典型感冒病史

12. 治疗

    • 一经诊断，立即手术
    • 非手术治疗：适用于早期单纯性阑尾炎，或伴手术禁忌症者

13. 并发症

    • 腹腔脓肿
    • 内外瘘形成
    • 化脓性门静脉炎 (Pylephlebitis)
    • 阑尾切除术并发症
      • 腹腔内出血：最严重
      • 切口感染：最常见
      • 粘连性肠梗阻
      • 阑尾残株炎
      • 粪瘘

14. 特殊类型阑尾炎

    • 新生儿急性阑尾炎
    • 小儿急性阑尾炎
    • 妊娠期急性阑尾炎：妊娠中期手术较为安全
    • 老年人急性阑尾炎：临床表现轻，病理改变重，及时手术
    • 慢性阑尾炎：钡剂灌肠检查，见阑尾不充盈，72 hrs 后阑尾腔见钡剂确诊

周围血管疾病

概述

1. 常见临床表现

   • 疼痛
     • 间歇性跛行
     • 体位性疼痛
     • 动脉性静息痛：动脉阻塞引起组织缺血
     • 静脉性静息痛：静脉阻塞引起组织淤血，表现为持续性胀痛
   • 肿胀
     • 凹陷性水肿：淋巴性、静脉性水肿慢性期
     • 非凹陷性水肿：静脉性水肿急性期
   • 感觉异常：神经系统疾病
   • 皮肤温度改变：炎症、动静脉瘘、动脉缺血
   • 色泽改变
     • 指压性色泽改变：毛细血管充盈时间延长
     • 运动性色泽改变：运动后肢体远端皮肤苍白
     • 体位性色泽改变：提示动脉供血障碍、静脉逆流或回流障碍
   • 形态改变
   • 肿块：动脉瘤
   • 营养改变

2. 常见治疗

   • 抗凝治疗
   • 抗血小板治疗
   • 溶栓治疗：尿激酶、链激酶、r-TPA
   • 血管活性药物

3. 常用检查方法

静脉慢性功能不全

1. 临床分期

   • C0
   • C1：一期毛细血管扩张、网状静脉
   • C2：有可见的曲张静脉
   • C3：出现水肿
   • C4：色素沉着、湿疹（瘙痒）
   • C5：可愈合溃疡
   • C6：下肢溃疡病

2. 特点：多见大隐静脉、多见左下肢

3. 辅助检查

   • Trendelenburg 试验 (大隐静脉瓣膜功能试验)
     • 平卧抬高患肢，按摩后大腿根部扎止血带，嘱患者站立，10 s 内放开止血带
     • 放开止血带 30 s 内，见大隐静脉曲张，提示交通支瓣膜功能不全
     • 放开止血带后，见大隐静脉曲张，提示大隐静脉瓣膜功能不全
   • Perthes 试验 (深静脉通畅试验): 术前最重要检查 提示深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎禁忌症
   • Pratt 试验 (交通静脉瓣膜功能试验)
   • 影像学检查: 下肢静脉造影、超声多普勒血流仪

4. 手术指征：并发症出现

   • 一般手术：C3 及以上
     • 大隐静脉切断后结扎
     • 光凝
   • 硬化剂注射压迫：C2

腹主动脉瘤与周围动脉瘤

1. 病因：常见 AS

2. 常见部位

   • 腹主动脉瘤：腹主动脉各部位（肾动脉平面以下）
   • 周围动脉瘤：股动脉、腘动脉

3. 诊断：膨胀搏动性肿块

4. 辅助检查：DSA 最有价值

雷诺综合征

1. 临床表现：受累部位依次出现以下症状

   • 苍白及发冷
   • 青紫及疼痛
   • 潮红后复原

2. 特点

   • 多发于 青壮年女性、双侧手指
   • 发作时 指端麻木，无剧痛，不累及动脉

下肢深静脉血栓

1. Virchow's Triad

   • 静脉血液瘀滞
   • 静脉系统内皮损伤
   • 血液高凝状态

2. 分型

   • 中央型
     • 部位：髂-股静脉
     • 特点：全下肢明显肿胀
   • 周围型
     • 部位：股静脉-小腿深静脉
     • 特点：下肢肿胀不明显，可伴 Homans' Sign (+)
   • 混合型：常伴 股白肿

3. Homans' Sign: 见于小腿深静脉血栓形成者。踝关节背屈试验可致小腿剧痛

4. 股白肿: 股三角区、腘窝、小腿肌层压痛，伴体温升高、脉率加快

5. 并发症

   • 急性肺动脉栓塞
   • 慢性静脉功能不全
   • 缺血性疾病

6. 临床症状：单侧肢体水肿

7. 辅助检查

   • 超声
   • D-dimer: 新鲜血栓高特异性指标

8. 治疗

   • 抗凝
   • 抗栓
   • 手术
   • 介入滤网

9. 建议

   • 股静脉血栓：建议可回收滤器 + 溶栓治疗
   • 腘静脉+术前：建议可回收滤器预防血栓栓塞
   • 无法抗凝患者：建议可回收滤器
   • 脑出血伴血栓：必须放可回收滤器

周围动脉闭塞性疾病

1. 踝肱指数 (ABI)

   • 正常值：> 0.9

2. 治疗

   • 一般治疗
   • 药物：血管活性药物
   • 手术
     • 经皮腔内血管成形术 (PTA)
     • 内膜剥脱术
     • 旁路转流术
     • 腰交感神经节切除术
     • 大网膜移植术

3. 鉴别诊断

   	动脉硬化性闭塞症	血栓闭塞性脉管炎
   发病人群	45 y/o 以上人群	青壮年吸烟男性
   累及血管	大、中动脉	四肢中、小动脉
   动脉硬化	伴	无
   并发症	多见四大慢性病	多无

4. 肢体抬高试验 (Buerger's Test): 用于鉴别血栓闭塞性脉管炎

5. 血栓闭塞性脉管炎 (Buerger's Disease, TAO)

   • 临床表现
     • 患肢怕冷，皮温降低
     • 出现间歇性跛行或静息痛
     • 患肢远端动脉搏动减弱或消失
   • 治疗: 戒烟，禁止热疗

泌尿及男性生殖系统概述

主要症状

1. 疼痛

   • 肾输尿管痛
     • 脊肋角持续性钝痛：肾体积增大，牵张被膜引起
     • 胁腹部锐痛，向腹股沟及同侧阴囊放射。
     • 肾绞痛：阵发性剧烈绞痛，多见于输尿管急性梗阻
     • 中输尿管梗阻放射痛：同侧下腹部
     • 下输尿管梗阻放射痛：膀胱刺激症状
   • 膀胱痛：耻骨上区
   • 前列腺痛：会阴、直肠、腰骶部
   • 阴囊痛
   • 阴茎痛：尿道口明显放射痛

2. 下尿路症状 (LUTS): 排尿障碍的总称，包括储尿期与排尿期症状

   • 刺激症状
     • 尿频
       • 正常容量：400 - 500 ml
       • 频率：白天 3 - 5 次，夜间 0 - 1 次
     • 夜尿症：夜间尿频，见于膀胱出口梗阻/顺应性下降、良性前列腺增生
     • 尿急：见于下尿路炎症、膀胱过度活动症等
     • 膀胱过度活动症 (OAB): 尿急伴尿频与夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁的症候群
     • 尿痛：排尿时尿道烧灼样针刺样疼痛，见于膀胱炎
   • 梗阻症状
     • 排尿困难：膀胱以下尿路梗阻，常见良性前列腺增生
     • 尿流中断：排尿不自主出现尿流中断，体位变动后继续排尿，常伴疼痛。常见膀胱结石、良性前列腺增生
     • 尿潴留
       • 急性：多见膀胱以下尿路梗阻
       • 慢性：多见膀胱以下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱
   • 尿失禁
     • 持续性尿失禁：（真性尿失禁）外伤手术导致的膀胱颈与尿道括约肌的损伤、膀胱阴道瘘
     • 充溢性尿失禁：（膀胱慢性扩张）慢性尿潴留
     • 急迫性尿失禁：（膀胱不随意收缩）膀胱炎、神经源性膀胱、重度膀胱出口梗阻
     • 压力性尿失禁：（盆底松弛）腹内压突然升高、盆底肌肉松弛
   • 遗尿：3 岁以内为生理性

3. 尿液改变

   • 尿量
     • 正常值：1000 - 2000 ml/24hrs
     • 无尿：尿量 < 100 ml/24hrs
     • 少尿：尿量 < 400 ml/24hrs
     • 多尿：尿量 > 3000 ml/24hrs
     • 尿闭：膀胱空虚，无尿液排出，见于上尿路梗阻
     • 尿潴留：膀胱充盈，无尿液排出，见于良性前列腺增生
   • 血尿：3 hrs 尿沉渣男性 > 3w/h，女性 > 4w/h
     • 采集时间
       • 初血尿：尿道、膀胱颈
       • 终末血尿：后尿道、膀胱颈、三角区
       • 全程血尿：膀胱颈以上
       • 尿道溢血：尿道括约肌远端
     • 病因
       • 内科：肾小球性，通常管型尿蛋白尿
       • 外科：上皮源性，通常无管型蛋白
     • 来源
       • 膀胱：鲜红色，大小不等的血块
       • 上尿路：暗红色，伴蚯蚓状条索状血块
       • 下尿路：血尿伴膀胱刺激征
       • 泌尿系肿瘤：无痛全程肉眼血尿，反复发作，渐加重
       • 泌尿系结石：血尿伴肾绞痛
   • 脓尿
   • 气尿
   • 尿道分泌物

4. 性功能障碍

   • 性欲低下
   • 勃起功能障碍 (ED)
   • 早泄
   • 血精

外科检查

1. X 线检查

   • 泌尿系平片 (KUB)
   • 静脉尿路造影 (IVU): 禁忌妊娠、肾功能严重损害
   • 逆行尿路造影 (RP): 禁忌膀胱炎、膀胱容量过小
   • 顺行肾盂造影: 禁忌肾恶性肿瘤

2. 膀胱镜检查

   • 禁忌症
     • 急性膀胱炎、尿道炎
     • 膀胱挛缩，容量小于 50 ml
     • 经期、凝血异常等

泌尿系统先天畸形

1. 肾输尿管畸形

   • 孤立肾：多见单侧肾缺如、肾发育不良。无症状时不需治疗
   • 马蹄肾：双肾于中线通过肾实质或纤维组织形成的峡部相连。无症状时不需治疗
   • 囊性肾病
     • 婴儿型多囊肾：AR
     • 成人型多囊肾：AD, 多 40 y/o 后出现症状
     • 单纯性肾囊肿：多见，轻微。囊肿不与肾盂肾盏相通。50 y/o 以上多见。
     • 髓质海绵肾：双侧肾锥体内大量小结石，集合管扩张形成囊腔
   • 肾盂输尿管交界处狭窄
   • 异位肾
   • 重复肾盂输尿管
   • 输尿管膨出
   • 巨输尿管
   • 下腔静脉后输尿管

2. Weiger-Meyer's Law: 双输尿管畸形中开口位于中间靠远端的输尿管引流上肾部

3. 膀胱尿道畸形

   • 膀胱外翻
   • 尿道下裂：常见。胚胎睾丸产生雄激素不足导致。表现为阴茎弯曲畸形，尿道开口异常
   • 尿道上裂：罕见。尿道外口位于阴茎背侧

4. 生殖器畸形

   • 隐睾
     • 1 y/o 内: 可自行下降
     • 1 y/o - 2 y/o: 内分泌治疗。早干预。
   • 包茎：包皮不能上翻使阴茎头部外露
   • 包皮过长：包皮遮盖阴茎头，但可以反转显露阴茎头

Chapter48 泌尿系统损伤

肾损伤

1. 病理分类

   • 肾实质创伤
     • 肾挫伤
     • 肾部分裂伤
     • 肾全层裂伤
   • 肾盂裂伤
   • 肾蒂伤

2. 临床表现

   • 休克
   • 血尿
   • 疼痛
   • 腰腹部肿块
   • 发热

3. 辅助检查

   • 尿常规：钝性肾创伤表现为镜下血尿合并休克
   • 导尿检查：伤后不能自行排尿者
   • 血常规：Hb, 连续红细胞比容评估出血，血肌酐检查评估肾功能

4. 治疗

   • 紧急治疗：抗休克，稳定生命体征
   • 非手术治疗
     • 绝对卧床 2 - 4 周，血尿消失后允许离床活动，2 - 3 月内避免体力劳动
     • 密切观察生命体征与尿常规
     • 及时补充血容量
     • 早期合理应用抗生素
     • 镇静止痛止血
   • 手术指征
     • 抗休克治疗后生命体征未见改善
     • 血尿逐渐加重，Hb 与血细胞比容降低
     • 腰腹部肿块明显增大
     • 怀疑腹腔脏器损伤的
   • 手术治疗
     • 腹膜外型: 下腹正中切口，切开膀胱，清除尿液，修补膀胱裂口
     • 腹膜内型: 剖腹探查，处理其它脏器，分层修补腹膜、膀胱壁
     • 术后: 留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘，引流 2 周

输尿管损伤

1. 病因：贯穿性腹部损伤、医源性损伤。少见。

2. 临床表现

   • 尿瘘
   • 无尿
   • 少尿
   • 梗阻

3. 辅助检查：静脉注射靛胭脂检查、IVU

4. 治疗原则：恢复排尿通路，保护患侧肾功能

尿道损伤

1. 男性尿道：约 18 - 20 cm

   • 前尿道
     • 舟状窝尿道
     • 悬垂部尿道
     • 球部尿道
   • 后尿道
     • 膜部尿道：最狭窄
     • 前列腺部尿道

2. 分类

   • 前尿道损伤：多发于球部，多见于骑跨伤
   • 后尿道损伤：多发于膜部，多见于骨盆骨折

3. 临床表现

   • 尿道出血：前尿道损伤最常见，后尿道损伤少见
   • 疼痛
     • 前尿道: 排尿时向阴茎头部放射
     • 后尿道: 下腹痛，腹膜刺激征
   • 排尿困难、畸形尿潴留
   • 局部血肿、尿外渗
   • 休克：海绵体出血、骨盆骨折合并后尿道损伤多见

4. 鉴别诊断

   • 腹膜外膀胱破裂：导尿管插入顺利，注水试验 (+)，膀胱区造影剂外溢
   • 肾脏损伤：全程血尿，无尿道流血，腹部肿痛，无排尿障碍

5. 治疗

   • 前尿道损伤
     • 紧急处理：抗休克、会阴部压迫
     • 挫伤及轻度裂伤：无需特殊处理。抗生素预防感染。必要时留置导尿管 1 wk
     • 尿道裂伤
       • 导尿管插入顺利: 留置导尿管 2 周
       • 导尿管插入失败: 经会阴尿道修补术，留置导尿管 2 - 3 周
     • 尿道断裂: 会阴切口清除血肿，尿道端端吻合术，留置导尿管 3 wks
     • 严重的医源性尿道损伤：留置导尿管、禁食、补液、抗生素预防感染
     • 尿外渗：外渗区域作多个小切口，置橡皮条引流
     • 尿瘘: 常见会阴、阴囊部；切除清理瘘管 + 解除病因
     • 条件不允许时: 耻骨上膀胱造瘘术
   • 后尿道损伤
     • 紧急处理：耻骨上膀胱穿刺
     • 手术治疗：I 期尿道吻合术
   • 治疗恢复正常后定期行尿道扩张术，维持在 F21，至间隔 3 - 6 月无狭窄表现

膀胱损伤

1. 病因

   • 外伤性损伤
     • 腹膜内型膀胱破裂: 膀胱充盈时下腹部突然受到外力打击
     • 腹膜外型膀胱破裂: 骨盆骨折时，骨片刺破膀胱
   • 医源性损伤

2. 临床表现

   • 症状
     • 休克
     • 腹痛
     • 血尿和排尿困难
     • 尿瘘
   • 体征
     • 腹膜外型膀胱破裂
       • 耻骨上区压痛、肌紧张
       • 直肠前壁饱满感、压痛
     • 腹膜内型膀胱破裂
       • 全腹疼痛、肌紧张，伴压痛及反跳痛
       • 移动性浊音 (+)

3. 辅助检查

   • 导尿试验：膀胱损伤时尿管顺利插入膀胱，但极少尿液流出时，经尿管向膀胱内注入 200 - 300 ml 生理盐水 片刻后吸出，如液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。
   • 膀胱造影
   • 膀胱镜检查

4. 鉴别诊断

   	腹膜外型	腹膜内型
   常见部位	膀胱前壁	膀胱后壁、顶部
   尿外渗	周围组织、耻骨后间隙	腹腔内
   合并症	骨盆骨折	自发性膀胱破裂

5. 治疗：尿流改道，避免尿液进一步外流。充分引流，及早闭合膀胱壁缺损

   • 应急处理：抗休克感染
   • 保守治疗：持续引流尿液 2 wks
   • 手术治疗
     • 急诊手术修补：开放性损伤、腹膜内损伤

泌尿生殖系统结核

1. 特点

   • 膀胱刺激征后出现血尿、脓尿，呈慢性经过
   • 晚期：单侧肾自截、对侧肾积水

2. 病理变化

   • 早期：肾皮质结核，向周围扩散
   • 出现输尿管结核、膀胱结核
   • 结核性脓肾、肾自截，好转
   • 晚期：膀胱结核挛缩，单侧肾自截，对侧肾积水
   • 前列腺结核：脓肿向尿道破溃
   • 输精管结核：串珠样改变
   • 附睾结核：常见，附睾尾脓肿，阴囊窦道

3. 肾自截：输尿管完全梗阻，导致来自肾脏的结核性尿液不能流入膀胱，使膀胱结核好转，临床症状消失

4. 临床表现：多为慢性

   • 膀胱刺激征
   • 结核病症状
   • 附睾结核
     • 阴囊肿胀
     • 附睾硬结、经久不愈的窦道
   • 腰痛（较晚期）
   • 慢性肾衰、尿毒症症状（晚期）
   • 抗生素治疗效果不佳

5. 辅助检查

   • 尿常规：血尿、脓尿
   • 尿培养 (-)
   • 影像学检查 (IVU): 单侧肾挛缩，输尿管闭锁，对侧肾积水

6. 治疗原则：抗结核治疗为主

   • 抗结核治疗
   • 手术治疗
     • 肾切除术
     • 肾部分切除术、病灶切除术：孤立肾患者
     • 肾盂输尿管整形术
     • 尿流改道术：膀胱挛缩
     • 尿道扩张术：尿道狭窄

泌尿生殖系统感染

概述

1. 感染途径

   • 上行感染：最常见。大肠埃希菌多见
   • 血行（下行）感染：多为金葡菌感染
   • 淋巴感染
   • 直接感染

2. 辅助检查

   • 尿常规
     • 白细胞尿
     • WBC 管型：提示上尿路感染
   • 尿培养
   • 感染定位检查
   • 影像学检查
     • 了解有无梗阻畸形，肾、肾盂、肾盏外形
     • 了解有无膀胱输尿管反流
     • 了解合并症

3. 上行感染与下行感染鉴别

   	上行感染	下行感染
   常见部位	肾实质	肾皮质
   主要病因	埃希菌	金葡菌
   主要症状	膀胱刺激征	全身症状
   治疗	喹诺酮+解痉药	血药浓度高抗菌药

4. 急性肾盂肾炎与细菌性膀胱炎鉴别

   	肾盂肾炎	细菌性膀胱炎
   常见感染途径	上行感染	上行感染
   全身症状	常见	不明显
   疼痛	腰痛、肾区压痛叩击痛	仅膀胱区压痛
   治疗	7 - 14 日疗法	3 日疗法

5. 淋菌性与非淋菌性尿道炎鉴别

   	淋菌性尿道炎	非淋菌性尿道炎
   发病率	低	高
   潜伏期	2 - 5 日	1 - 5 周
   临床表现	尿道口脓性分泌物	尿道白色稀薄分泌物
   治疗	β 内酰胺类	大环内酯类

6. 诊断治疗原则

   • 明确感染性质：细菌培养
   • 鉴别上、下尿路感染
   • 明确感染途径
   • 明确诱因：解除梗阻等
   • 测定尿液 pH
   • 正确使用抗菌药

急性肾盂肾炎

1. 诱因

   • 尿路梗阻
   • 膀胱输尿管反流
   • 尿潴留

2. 临床表现

   • 腰痛
   • 膀胱刺激症状
   • 全身症状明显：发热等全身感染症状

3. 辅助检查

   • 尿常规：WBC, RBC, 蛋白尿管型尿
   • 血常规：WBC 升高，N 升高

4. 治疗

   • 一般治疗
   • 抗感染
   • 碱化尿液

肾积脓

1. 诱因：尿路梗阻

2. 临床表现

   • 全身感染症状
   • 腰痛
   • 可伴膀胱刺激症状
   • 可伴肿块
   • 病程长可伴慢性消耗症状

3. 治疗

   • 肾盂肾炎治疗
   • 脓肾造瘘引流术
   • 患肾切除术

肾皮质多发脓肿

1. 病因：金葡菌血性播散感染

2. 临床表现

   • 腰痛、肌紧张、脊肋角叩痛
   • 可伴肿块
   • 可伴脓尿、菌尿

肾周围炎

1. 病因：多为肾表面脓肿直接感染

急性细菌性膀胱炎

1. 临床表现
   • 膀胱刺激征
   • 尿排不尽感
   • 可伴血尿，多见终末血尿
   • 可伴急迫性尿失禁

急性细菌性前列腺炎

1. 注意点：易扩散引起精囊、附睾炎症
   • 严禁前列腺按摩或穿刺
   • 伴急性尿潴留者避免经尿道导尿

Chapter51 泌尿系统梗阻

肾积水

1. 巨大肾积水：肾积水容量超过 1000 ml

2. 辅助检查：首选超声

3. 治疗：病因治疗，危重患者经皮肾穿刺引流尿液、肾造瘘

尿潴留

1. 尿潴留：膀胱内充满尿液而不能排出

2. 临床表现

   • 急性：发病突然，下腹胀痛，少量溢出尿液
   • 慢性：排尿不畅，尿频，排尿不尽感，尿失禁，上尿路扩张，尿毒症症状

3. 治疗

   • 急性：解除病因，注意引流尿液需缓慢
     • 导尿术
     • 粗针头耻骨上膀胱穿刺
     • 膀胱穿刺造瘘术
   • 慢性
     • 机械性梗阻：先引流，后恢复肾功能
     • 动力性梗阻：间歇清洁自我导尿

51.4 良性前列腺增生

良性前列腺增生是老年男性急性尿潴留的常见病因。

1. 病因：老龄、有功能的睾丸；T→双氢睾酮

2. 临床表现

   • 早期症状: 尿频 (最常见)，夜间加重，可出现 急迫性尿失禁
   • 进行性排尿困难: 最重要 排尿迟缓，尿流细而无力，排尿时间延长，尿排不尽感
   • 膀胱充盈过度: 充盈性尿失禁
   • 尿潴留
     • 慢性尿潴留
     • 急性尿潴留: 前列腺突然充血引发急性梗阻
   • 膀胱刺激征: 合并感染、结石
   • 伴随症状：慢性肾功能不全、腹压增高引起的疝、内痔、脱肛等

3. 辅助检查

   • 直肠指检：表面光滑，质韧，中间沟变浅的前列腺
   • 超声：可以清晰显示前列腺体积大小。
   • 尿流率检查：确定排尿梗阻程度
   • 残余余尿测定
   • 血清前列腺特异性抗原 (PSA): 排除前列腺癌
   • 尿动力学检查（辨别尿潴留原因）

4. 鉴别诊断

   • 前列腺癌（PSA↑）
   • 膀胱颈挛缩：前列腺不大，膀胱镜检查确诊
   • 尿道狭窄：造影
   • 神经源性膀胱功能障碍：前列腺不大，动力性梗阻，伴周围神经系统损害体征。造影见上尿路扩张积水。圣诞树样膀胱

5. 治疗

   • 治疗原则：根据病人的症状、梗阻程度及并发症情况选择治疗方案。
   • 观察：症状较轻，不影响生活睡眠
   • 急性尿潴留者，需要及时解除梗阻，恢复排尿。应该使用导尿术。
   • 药物治疗
     • α-受体阻滞剂：前列腺较小者用。特拉唑嗪、坦索罗辛等
     • 5α-还原酶抑制剂：前列腺较大者用，长期服药，服药 3 月见效。非那雄胺等
   • 手术治疗
     • 指征：症状或并发症严重者
     • 经尿道前列腺切除术 (TURP) 最常用

Chapter52 尿石症

概述

尿路结石一般在肾盂、膀胱内形成，在输尿管中可停留。

1. 尿石症不同部位鉴别

   • 肾结石
     • 临床表现：肾区疼痛、叩痛，伴活动后血尿
     • 治疗：可药物治疗、经皮肾镜取石
   • 肾盏结石
     • 临床表现：肾区疼痛，有的无症状
   • 输尿管结石
     • 临床表现：典型肾绞痛，肾绞痛，活动后镜下血尿
     • 治疗：可体外冲击波碎石、输尿管镜取石
   • 膀胱结石
     • 临床表现：排尿时突然疼痛中断，改变姿势后缓解，伴膀胱刺激征、终末血尿
     • 放射痛：放射至远端尿道
     • 治疗：膀胱镜取石术
   • 尿道结石
     • 临床表现：仅排尿困难、尿痛、会阴部疼痛
     • 治疗：前尿道推挤取出，后尿道推入膀胱后膀胱镜取石

2. 结石成分

   • 草酸钙结石：最常见，桑椹样，透X光
   • 磷酸钙、磷酸镁铵结石：X线片出现分层现象，鹿角形结石，形成与感染、梗阻有关
   • 尿酸结石：X光不显影，质地硬，黄or红棕色枸橼酸氢钾钠可溶解
   • 胱氨酸结石：家族遗传性疾病；蜡样外观，X线不显影
   • 草酸钙石最常见，尿胱氨酸看不见，磷酸感染（灵感）鹿癌变

3. 病理生理

   • 直接损伤
   • 梗阻
   • 感染
   • 恶性病变

结石、梗阻、感染；三者互为因果，促进病变发展

肾积水、肾萎缩（疼痛长期导致）

上尿路结石

1. 临床表现

   • 疼痛
     • 肾结石：肾区疼痛伴脊肋角叩击痛
     • 肾盂内大结石、肾盏结石：无明显疼痛
     • 输尿管结石：肾绞痛、输尿管绞痛
     • 输尿管膀胱壁段结石：膀胱刺激征、尿道阴茎头部放射痛
   • 血尿：主要为镜下血尿
   • 恶心呕吐
   • 膀胱刺激征

2. 好发部位：输尿管生理狭窄

   • 肾盂输尿管连接处
   • 输尿管跨过髂血管处
   • 输尿管膀胱壁段 (最多见)

3. 肾绞痛：见于输尿管梗阻。阵发性剧烈腰腹部或上腹部疼痛，沿输尿管行径放射至同侧腹股沟，可累及同侧睾丸或阴唇

4. 实验室检查

   • 血液分析
     • 血钙
     • 白蛋白
     • 肌酐
     • 尿酸
   • 尿液分析
   • 结石成分分析
   • 影像学检查
     • CT十分好用

5. 鉴别诊断

   • 胆石症或胆道感染
   • 急性阑尾炎
   • 胃十二指肠急性穿孔
   • 急性胰腺炎

6. 治疗

   • 原则：个体化治疗
   • 病因治疗
   • 药物治疗
     • 肾绞痛的处理：止痛药、解痉药
     • 药物排石: 肾结石 < 0.6 cm, 表面光滑，结石以下尿路无梗阻
     • 药物溶石: 尿酸结石或胱氨酸结石

7. 泌尿系结石治疗方案的选择

手术前提：输尿管必须通畅，轻度积水一般不影响手术，伴重度积水必须先造瘘，伴尿路感染者须先控制感染。 | 结石大小(cm) | 肾结石 | 输尿管上段结石 | 输尿管下段结石 | | ------------- | ---------- | ---------- | -------------- | | < 0.6 | 药物治疗 | 药物治疗 | 药物治疗 | | 0.6-2.0 | 体外碎石(ESWL) | 体外碎石(ESWL) | 输尿管镜取石，又称套石术(URL) | | > 2.0 | 经皮肾镜(PCNL) | 腹腔镜输尿管(LUL) | 腹腔镜输尿管(LUL) |

膀胱结石：

• < 3cm 膀胱取石术

• 3cm 耻骨上膀胱切开术

1. 预防
   • 大量饮水：保持 24 hrs 尿量在 2000 ml 以上，每夜加饮水一次
   • 调节饮食：控制钙、草酸、尿酸等摄入
   • 特殊预防
     • 草酸盐结石：口服 VB6
     • 尿酸结石：口服别嘌醇、碳酸氢钠
     • 感染性结石：酸化尿液

下尿路结石

1. 临床表现

   • 膀胱结石：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难与膀胱刺激征
   • 尿道结石：排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，可伴会阴部剧痛。常伴发血尿与感染

2. 治疗

   • 经尿道膀胱镜取石或碎石
   • 耻骨上膀胱切开取石术

泌尿生殖系统肿瘤

肾肿瘤

肾癌

1. 病理

   • 分型: 透明细胞癌（常见）
   • 转移途径：静脉转移（常见)、淋巴转移（至肾蒂淋巴结）、局部浸润

2. 临床表现

   • 早期：无明显不适症状
   • 肾癌三联征（提示晚期肾癌）
     • 血尿：间歇性无痛性肉眼血尿（最常见）
     • 腰痛：钝痛或隐痛
     • 肿块：就诊时发现肿大的肾
   • 副癌综合征：无法用肿瘤转移或侵犯解释的症状与体征，与肿瘤内分泌功能有关
     • 发热、血沉快（同时出现时提示预后较差）
     • 高血压
     • 红细胞增多症
     • 高血钙
     • 精索静脉曲张
   • 常见转移症状: 肾静脉或下腔静脉内癌栓形成 (同侧阴囊内精索静脉曲张，平卧位不消失)

3. 辅助检查

   • CT (最可靠): 良恶性鉴别诊断
   • 超声：可发现 1 cm 以上肿瘤，可鉴别囊、实性
   • IVU: 尿路狭窄、拉长、充盈缺损等

4. 治疗：放化疗不敏感（除肾母细胞瘤）

   • 外科手术（主要）
     • 根治性肾切除术（主要)：切除肾、肾周筋膜及脂肪、上段输尿管
     • 保留肾单位的肾部分切除术：主要用于孤立肾患者
   • 免疫治疗
   • 分子靶向治疗

肾母细胞瘤

1. 肾母细胞瘤 (肾胚胎瘤, Wilms 瘤): 胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤

2. 特点：小儿泌尿系统中最常见 (多于 5 y/o 前发病)

3. 临床表现

   • 无症状腹部肿块: (常见，常无意发现) 表面光滑，中等硬度，无压痛，有一定活动度
   • 血尿：可有镜下血尿
   • 腹部肿块压迫症状：腹痛、发热、高血压等

4. 辅助检查

   • 超声：来源于肾的实质性肿瘤
   • IVU: 肾盂肾盏受压、拉长、变性、移位和破坏
   • CT, MRI
   • 胸部 CT 或 X 线：肺转移灶

5. 鉴别诊断

   • 巨大肾积水：超声
   • 肾上腺神经母细胞瘤：IVU, 骨穿

6. 治疗

   • 手术切除：患肾切除术
   • 化疗
   • 放疗：可能不利于小儿发育

肾盂肿瘤

1. 特点：多见移行上皮乳头状肿瘤，易早期淋巴转移

2. 临床表现

   • 血尿：间歇性无痛性肉眼血尿
   • 肾绞痛：血块堵塞输尿管

3. 影像学检查

   • 超声: 筛选
   • CT 增强 + 三维重建: 诊断
   • 膀胱镜检: 输尿管开口喷血
   • 尿细胞学检查: 癌细胞
   • IVU: 肾盂充盈缺损
   • 输尿管肾镜

4. 诊断：影像学检查

5. 治疗

   • 肾盂癌根治术：肾、全程输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁切除

膀胱癌

1. 特点

   • 泌尿系中最常见
   • 多为移行细胞癌
   • 男性发病率高，女性死亡率高
   • 多见 50 y/o 以上人群

2. 病因

   • 吸烟
   • 苯类

3. 病理：多见尿路上皮癌

4. 症状

   • 间歇性无痛性全程肉眼血尿
   • 尿频、尿急
   • 排尿困难、尿潴留
   • 盆腔痛

5. 辅助检查

   • 实验室检查
     • 尿细胞学检查：对高级别肿瘤较敏感
     • 尿分子标志物检查
   • 影像学检查
     • IVU: 膀胱内充盈缺损
     • CT: 膀胱内软组织密度影
     • 超声
     • MRI: VRAS 评分
   • 膀胱镜检查

6. 治疗

   • 手术治疗
     • 经尿道膀胱肿瘤切除术：T1
     • 根治性全膀胱切除术：T2-3, T4 者须新辅助化疗
     • 全尿道切除术 + 尿流改道术
     • 保留膀胱手术患者，术后膀胱内药物灌注治疗、每 3 月膀胱镜检查
   • 放化疗
   • 免疫治疗

前列腺肿瘤

1. 特点

   • 多见老年男性
   • 多见腺癌
   • 多发生于 前列腺外周带
   • 易发生骨转移

2. 分级: Gleason 评分

3. 临床表现

   • 症状：一般无明显症状
     • 早期：体检发现
     • 肿瘤压迫症状：下尿路梗阻、直肠梗阻等
     • 转移病灶
     • 全身症状
   • 体格检查
     • 直肠指诊：触及硬结节者可疑
   • 实验室检查
     • 前列腺特异抗原 (PSA)
   • 影像学检查
     • 经直肠超声：前列腺外周区低回声病变
     • CT, MRI
     • 放射性核素骨扫描
   • 前列腺穿刺活检

4. 治疗

   • 等待观察：无临床症状，恶性程度较低，无快速进展者
   • 手术治疗
     • 前列腺癌根治性手术
   • 内科治疗
     • 内分泌治疗：约 18 月后变为激素不敏感
     • 放化疗
     • 免疫治疗

睾丸肿瘤

1. 病理

   • 生殖细胞肿瘤（多见）
     • 精原细胞瘤
     • 非精原细胞瘤
   • 非生殖细胞肿瘤
     • 间质细胞肿瘤
     • 支持细胞肿瘤

2. 临床表现

   • 症状：睾丸增大、表面光滑、质硬而沉重，有坠胀感
   • 体格检查：扪及睾丸肿块，质硬，与睾丸分界不清，透光试验 (-)
   • 影像学检查：确定腹部淋巴结转移、肺转移

3. 治疗

   • 外科治疗
     • 肿瘤切除
     • 腹膜后淋巴结清扫
   • 放疗：精原细胞瘤
   • 化疗

阴茎肿瘤

1. 病因：多见包皮过长、包茎患者，与 HPV 相关

2. 病理：多见鳞癌

3. 临床表现

   • 早期：类丘疹、疣状红斑、经久不愈的溃疡
   • 晚期：疼痛、菜花样肿块，坏死溃疡等

4. 治疗

   • 外科治疗
     • 包皮环切术：局限于包皮
     • 阴茎部分切除术
     • 腹部淋巴结清扫术
   • 放化疗

泌尿生殖系统其他疾病

精索静脉曲张

1. 精索静脉曲张：精索内蔓状静脉丛异常伸长、扩张和迂曲，好发左侧

2. 临床表现

   • 症状
     • 阴囊部下坠痛和张大，可放射至下腹部和腰部
     • 加重因素：运动、长时间站立、劳累
     • 缓解因素：平卧休息
   • 体征：触诊及曲张静脉，原发性平卧后消失，继发性（腹膜后、肿瘤压迫性等）不消失

3. 治疗

   • 保守治疗：紧身裤等
   • 手术治疗
     • 指征：症状较重者、青少年伴睾丸萎缩、有生育要求者
     • 精索静脉高位结扎术
     • 精索静脉栓塞术

鞘膜积液

1. 分类

   • 睾丸鞘膜积液
   • 睾丸精索鞘膜积液
   • 交通性鞘膜积液
   • 精索鞘膜积液

2. 透光试验：提示囊肿内容物是否透光

3. 鉴别诊断

   • 睾丸肿瘤：透光试验、超声
   • 腹股沟斜疝：透光试验、可否回纳、咳嗽时冲击感

肾下垂

1. 肾下垂：肾门低于正常位置 2 个椎体或 5 cm

2. 正常肾门位置：L1, L2 间

3. 好发人群：20 - 40 y/o 瘦长体型女性

4. Dietl 危象：肾蒂突然牵拉或输尿管急性梗阻，导致肾绞痛、恶心呕吐、脉搏增快等症状

5. 诊断

   • 超声检查
   • 体检：肋弓下触及肾
   • 静脉肾盂造影

6. 治疗

   • 肾下垂固定术

肾血管性高血压

1. 肾血管性高血压 (RVH): 由于单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄，引起肾血流量减少和肾缺血，导致高血压

2. 特点

   • 病程短
   • 疾病呈进展性或难治性
   • 舒张压升高明显
   • 单纯药物效果不佳

3. 临床表现

   • 肾功能缓慢进行性减退
   • 醛固酮增多：低钾血症

4. 诊断

   • 筛查
     • 排泄性尿路造影 (IVU)
     • 放射性核素肾图
     • 肾素测定
     • 血管紧张素阻滞剂与转化酶抑制剂试验
   • 确诊
     • 肾超声检查
     • 肾血管造影
     • CTA, MRA

5. 治疗

   • 药物治疗：ACEI, CCB，要求小量开始，逐渐加量
   • 手术治疗
     • 肾动脉重建手术
     • 自体肾移植
     • 肾切除术
   • 介入治疗：经皮腔内血管成形术 (PTA)

肾上腺疾病的外科治疗

原发性醛固酮增多症

1. 原发性醛固酮增多症 (PHA): 肾上腺分泌过量醛固酮，表现为高血压，高钠低钾，低血肾素，碱中毒，肌无力或周期性瘫痪。

2. 病因：

   • 肾上腺皮质腺瘤 (Conn's Syndrome, APA, 主要)，分泌不受肾素血管紧张素负反馈
   • 单侧肾上腺皮质增生 (UNAH, 少见)
   • 特发性醛固酮增多症 (IHA): 血管紧张素敏感，立位时肾素活性与醛固酮分泌升高
   • 家族性醛固酮综合征 (FH)

3. 临床表现

   • 高血压：舒张压升高明显，一般降压药物效果不佳
   • 低血钾：肌无力，持续性或间歇性。四肢首先累及。
   • 肾浓缩功能下降：烦渴，多饮多尿，夜尿

4. 辅助检查

   • 实验室检查
     • 高钠低钾
     • 碱中毒
     • 尿钾排出增多
     • 血、尿醛固酮含量增高
     • 血浆肾素活性降低
   • 特殊检查
     • 螺内酯试验：正常剂量服用 2 - 3 wks 症状改善
     • 诊断性试验
       • 体位试验：立位时肾素活性与醛固酮分泌升高
       • 钠钾平衡试验：PHA 患者低钠饮食改善，FH 患者服用地塞米松 2mg q.d. 3 wks 改善
   • 影像学检查：CT 可见肾上腺增大或结节
     • APA: 低密度腺瘤
     • UNAH: 单侧肾上腺增大，结节性改变
     • IHA: 双侧肾上腺增大

5. 治疗

   • APA: 瘤体或同侧肾上腺切除
   • IHA: 醛固酮受体拮抗剂
   • FH: 地塞米松终身服用

皮质醇症

1. 皮质醇症 (Cushing's Syndrome, CS)

2. 病因

   • ACTH 依赖性
     • Cushing's Disease: 垂体分泌过多 ACTH
     • 异位 ACTH 综合征：癌细胞异位分泌过多 ACTH
   • ACTH 非依赖性
     • 肾上腺皮质腺瘤或腺癌：直接分泌大量皮质醇，无病变肾上腺皮质受抑制
     • 肾上腺皮质结节状或腺瘤样增生
   • 医源性

3. 临床表现

   • 向心性肥胖：满月脸、水牛背、悬垂腹、颈短、四肢肌萎缩
   • 皮肤改变：变薄，下腹壁、大腿内侧、腋下皮肤紫纹，痤疮，多毛
   • 高血压：轻中度
   • 性功能紊乱

4. 辅助检查

   • 实验室检查
     • 血游离皮质醇：增高，昼夜分泌节律消失
     • 血 ACTH
     • 尿游离皮质醇：增高
   • 地塞米松试验
     • 小剂量：鉴别单纯性肥胖疹与 CS
     • 大剂量：鉴别肾上腺皮质束状带病变、异位 ACTH 综合征与 Cushing's Disease
   • 影像学检查
     • CT：肾上腺病变
     • MR：垂体病变，蝶鞍冠状薄层扫描

嗜铬细胞瘤

1. 嗜铬细胞瘤 (PHEO): 起源于交感副交感神经副神经结的嗜铬细胞的肿瘤，主要表现为高血压及代谢紊乱

2. 临床表现

   • 高血压：恶性高血压或伴阵发性发作
     • 持续性高血压伴阵发性发作（多见）：发作时血压极度升高，剧烈头痛，面色苍白或潮红，四肢发冷
     • 阵发性高血压：仅应激时血压突然升高
     • 持续性高血压
   • 代谢紊乱：基础代谢增高（高血糖、糖尿、血游离脂肪酸和胆固醇增高）、低血钾
   • 儿茶酚胺心肌病：以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常规强心利尿药效果不佳

3. 辅助检查

   • 实验室检查
     • 24 小时尿儿茶酚胺测定：儿茶酚胺 > 正常值 2 倍有意义
     • 血儿茶酚胺测定
     • 24 小时尿香草扁桃酸 (VMA)测定
   • 影像学检查：直径一般大于 6 cm，不规则，有钙化区
     • CT: 密度不均的明显强化
     • MR: T1 低信号或等信号，T2 高信号

4. 治疗

   • 术前准备
     • 扩周围血管：α-受体阻滞剂、CCB，防止儿茶酚胺减少后出现难以纠正的低血压
     • 扩血容量
     • 控制血压、心率 (< 90)、血细胞比容 (< 45%)

运动系统畸形

发育性髋脱位

1. 发育性髋脱位 (DDH)

2. 临床表现

   • 站立前期
     • 症状
       • 两侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧加深增多
       • 会阴部增宽，双侧脱位时明显
       • 患侧髋关节活动少，活动受限，屈曲位
       • 患侧肢体短缩
       • 牵拉患侧下肢弹响
     • 检查
       • 髋关节屈曲外展试验
       • Allis 征: 内踝对齐，膝不齐（患侧低）
       • 弹入 (Ortolani) 试验
       • 弹出 (Barlow) 试验
   • 脱位期
     • 检查
       • 单足站立 (Trendelen-burg) 试验

3. 治疗

   • (最佳治疗时间) 出生至 6 月：首选 Pavlik 吊带
   • 6 - 18 月：首选麻醉下闭合复位，“人类位”石膏裤固定
   • 18 月 - 6 y/o：手术切开复位

   • 6 y/o：放弃复位的姑息手术

先天性马蹄内翻足

1. 诊断：握足前部向各方向活动，足外翻背伸有弹性阻力者须进一步检查确诊

2. 鉴别诊断

   • 先天性多发性关节挛缩症
   • 脑性瘫痪：痉挛性瘫痪
   • 脊髓灰质炎后遗症：肌力平衡失调导致马蹄内翻足

脊柱侧凸

1. 诊断: X 线正位平片，见脊柱侧方弯曲，Cobb 角 > 10°

2. Cobb 角：上端椎体上缘垂线与下端椎体下缘垂线交角

3. 分类

   • 非结构性：指继发于非脊柱及其支持组织的疾病
   • 结构性

4. 病理：常见特发性脊柱侧凸

骨折概述

1. 骨折：骨完整性和连续性中断

2. 成因

   • 直接暴力
   • 间接暴力
   • 疲劳性骨折（应力性骨折）

3. 分类

   • 骨折端是否与外界（体腔）相通
     • 闭合性
     • 开放性
   • 程度和形态
     • 不完全骨折
       • 裂缝骨折
       • 青枝骨折
     • 完全骨折
       • 横形骨折
       • 斜形骨折
       • 螺旋形骨折
       • 粉碎性骨折：骨质碎裂成 3 块以上
       • 嵌插骨折：骨干密质骨插入骨骺端松质骨内，多见干骺端骨折
       • 压缩性骨折：多见松质骨
       • 骨骺损伤
     • 稳定程度
       • 稳定性骨折：生理外力作用下不易发生移位
       • 不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折

4. 骨折端移位

   • 分类
     • 成角移位
     • 侧方移位
     • 缩短移位
     • 分离移位
     • 旋转移位
   • 原因
     • 外力作用
     • 肌肉牵拉作用
     • 不恰当搬运

5. 骨折易发部位

   • 压缩型骨折：松质骨（脊柱、跟骨）

6. 临床表现

   • 全身表现
     • 发热：无感染一般不超过 38 ℃
     • 休克：出血性休克，多见骨盆、股骨骨折与多发性骨折，可见于内脏器官损伤
       • 骨盆：500 - 5000 ml
       • 股骨：300 - 2000 ml
   • 局部表现：（检查方式: 视触动量）
     • 一般表现
       • 局部疼痛、肿胀、功能障碍
       • 血肿、水肿
       • 张力性水疱
       • 皮下瘀斑（血红蛋白分解，黄、青、紫色）
     • 畸形
     • 异常活动
     • 骨擦音、骨擦感
   • 影像学检查：急诊未见，临床症状明显或怀疑者，伤后 2 wks 复查可见骨折线

7. 并发症

   • 早期
     • 休克
     • 脂肪栓塞
     • 内脏器官损伤
     • 周围组织损伤：血管、周围神经、脊髓
     • 骨筋膜室综合征：骨筋膜室内压力增高，神经肌肉急性缺血导致的一系列症状
       • 好发部位：小腿、前臂
       • 早期临床表现
         • 患肢感觉异常
         • 肌肉被动牵拉试验 (+)：被动牵拉剧痛
         • 肌肉主动屈曲时疼痛
         • 筋膜室（肌腹）处疼痛
         • 肌红蛋白尿
         • 患肢指屈曲，肌力减弱
         • 皮肤红肿热痛
         • 远端毛细血管充盈时间延长，动脉搏动减弱或消失
       • 晚期临床表现：5P 征
         • 无痛
         • 苍白
         • 感觉异常
         • 麻痹
         • 无脉
       • 后果
         • 急性肾功能衰竭
         • 濒临缺血性肌挛缩
         • 缺血性肌挛缩
         • 坏疽
       • 处理
         • 早期切开减压：注意所有筋膜室皆需切开，特别注意前臂等筋膜室较多处
         • 防治全身并发症
         • 截肢
   • 晚期
     • 关节僵硬（最常见）：患肢长时间固定，静脉淋巴回流不畅，组织纤维粘连、肌肉挛缩
     • 坠积性肺炎
     • 压疮
     • DVT
     • 感染
     • 损伤性骨化（骨化性肌炎）：骨膜下血肿扩大、机化、骨化造成关节活动功能障碍
     • 创伤性骨关节炎：关节内骨折未准确复位，愈合后关节面不平整，长期磨损导致
     • 急性骨萎缩
     • 缺血性骨坏死
     • 缺血性肌挛缩（爪形手、爪形足）

8. 愈合过程

   • 血肿炎症机化: 2 周
   • 原始骨痂形成: 3 - 6 月
   • 骨痂改造塑形: 1 - 2 年

9. 急救

   • 抢救休克
   • 包扎伤口
   • 妥善固定
   • 迅速转运

10. 治疗原则

    • 复位
    • 固定
    • 功能锻炼

11. 临床愈合标准

    • 局部无压痛、纵向叩击痛
    • 无异常活动
    • 影像学：骨折处有连续骨痂，骨折线模糊
    • 去外固定后
      • 上肢：平举 1 kg 重物持续 1 min
      • 下肢：连续走 3 min 30 步以上
    • 连续观察 2 wks 骨折处不变形

12. 复位

    • 标准
      • 解剖复位：关节骨折要求
      • 功能复位
        • 旋转移位、分离移位必须完全矫正
        • 缩短移位不超过 1 cm (儿童 2 cm)
        • 成角移位
          • 侧方成角移位必须完全矫正
          • 下肢：与关节活动方向一致
          • 上肢：肱骨可稍有畸形，尺骨、桡骨要求解剖复位
        • 前臂双骨折要求对位、对线均好
        • 长骨干横行骨折对位至少 ⅓
        • 干骺端骨折对位至少 ¾
    • 方法
      • 手法复位（闭合复位）
      • 切开复位
        • 适应证: 骨折后 2 周内，以防肌肉收缩致复位困难
        • 骨折端间软组织嵌入
        • 关节内骨折可能影响关节功能者
        • 无法进行手法复位的撕脱性骨折
        • 手法复位失败
        • 开放性骨折创面清洁
        • 合并主要血管神经损伤
        • 陈旧性骨折不宜做手法复位者

13. 固定

    • 外固定
      • 小夹板：四肢闭合性、无移位、稳定性骨折
      • 石膏绷带固定
        • 开放性骨折清创缝合术后，创口愈合前
        • 部分内固定术后的辅助性外固定
        • 畸形矫正后固定
        • 化脓性关节炎与骨髓炎患肢固定
      • 头、颈、外展支具
      • 持续牵引
        • 颈椎骨折脱位：枕颌带或颅骨牵引
        • 股骨骨折：股骨髁上或胫骨结节骨牵引
        • 胫骨骨折：跟骨牵引
      • 骨外固定器
    • 内固定

14. 胫骨结节牵引

    • 深度: 胫骨隆突下 1 横指
    • 注意事项
      • 腓总神经损伤

15. 开放性骨折处理

    • 分度
      • I: 轻度，骨折端刺破
      • II: 中度，皮肤中度损伤
      • IIIA: 重度，骨膜覆盖骨质
      • IIIB: 重度，骨外露
      • IIIC: 重度，骨外露合并重要血管损伤
    • 清创：尽量在 6 - 8 hrs 内，预防感染
      • 清洗消毒
      • 切除创缘
      • 清除异物
      • 切除坏死组织

上肢骨关节损伤

锁骨骨折

1. 分型

   • I: 中 ⅓ 骨折，近端受胸锁乳突肌牵拉，远端受上肢重力作用
   • II: 外 ⅓ 骨折，移位同 I 型
   • III: 内 ⅓ 骨折，易发生胸锁关节损伤

2. 临床表现

   • 局部症状：肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧
   • 并发症：其他部位骨折、肺损伤、血管损伤、臂丛神经损伤
   • 体格检查：骨折端局限性压痛、骨擦感
   • 影像学检查

3. 治疗

   • 儿童青枝骨折：三角巾悬吊患肢 3 - 6 wks
   • 有移位锁骨中段骨折：手法复位，横形 8 字绷带固定
   • 切开复位内固定

肩锁关节脱位

1. 临床表现

   • I 型：肩锁关节囊、韧带挫伤，未断裂。局部压痛，无明显移位
   • II 型：肩锁关节囊破裂，肩锁关节半脱位。锁骨外端向外翘起，按压有弹性感
   • III 型：肩锁关节韧带完全断裂。患侧明显高起，弹性感明显

2. 治疗

   • I 型：三角巾悬吊 2 - 3 wks 后开始肩关节康复
   • II, III 型：手术治疗

肩关节脱位

1. 特点：前脱位多见

2. 临床表现

   • 特殊体态：健手托患侧前臂，头向患侧倾斜
   • 方肩畸形
   • Dugas' Sign: 患侧肘部紧贴胸壁时，手掌无法触及对侧肩部
   • 影像学检查：怀疑肱骨头骨折者需 CT 检查

3. 鉴别诊断

4. 治疗

   • 手法复位（Hippocrates 法）

     局部浸润麻醉后，手外展位做持续均匀牵引，足跟顶腋做反牵引 感肩部松弛后内收、内旋上肢，听见弹响声即复位

   • 固定

     肘关节屈曲 90° 三角巾悬吊，腋窝垫棉垫 3 周。 关节囊破损明显或肌力不足者用搭肩位胸肱绷带固定

肱骨干骨折

1. 并发症

   • 桡神经损伤：垂腕

2. 治疗

   • 手法复位外固定
     • 三角肌止点以上骨折：内收位牵引
     • 三角肌止点以下骨折：外展位牵引
   • 切开复位内固定
   • 康复治疗：术后 2 - 3 wks 开始主动活动

肱骨髁上骨折

伸直性肱骨髁上骨折

1. 移位特点：跌倒时肘关节处于伸直位

2. 临床表现

   • 特殊体态：肘部向后突出，半屈位
   • 影像学检查：肘部正侧位片

3. 并发症：神经、血管损伤（诊断时应注意桡动脉搏动，手的感觉及运动功能）

屈曲性肱骨髁上骨折

1. 移位特点：跌倒时肘关节处于屈曲位，肘后方着地。易刺破皮肤形成开放性骨折

2. 临床表现

   • 特殊体态：肘后突出
   • 影像学检查

肘关节脱位

1. 分类

   • 肘关节后脱位：（最多见）多见肘关节半伸直位时跌倒
   • 肘关节侧方脱位：多见肘关节内翻位（尺侧）、外翻位（桡侧）时跌倒
   • 肘关节前脱位：多见肘关节屈曲位时肘后方遭受暴力

2. 临床表现

   • 肘后突畸形，肘后空虚感，可扪及凹陷
   • 前臂半屈位

3. 并发症

   • 侧方脱位：神经损伤

4. 治疗

   • 手法复位
   • 手术治疗：肘关节功能训练屈曲位超过 30° 时有明显脱位趋势者须重建肘关节韧带

桡骨头半脱位

1. 发生机制：桡骨头发育不全，环状韧带薄弱，手被向上提拉旋转时 环状韧带或关节囊可嵌入肱骨小头与桡骨头间，取消牵拉力后， 桡骨头向桡侧移位。

2. 临床表现

   • 病史：患肢被向上牵拉的受伤史
   • 前臂半屈、旋前位
   • 肘部外侧压痛
   • 影像学：无法发现桡骨头脱位改变

3. 诊断

4. 治疗：手法复位（无需麻醉，复位后无需固定）

   1. 拇指按压桡骨头部位
   2. 肘关节屈曲 90°
   3. 做轻柔的旋前旋后动作数次，同时轻轻推压桡骨头

桡骨远端骨折

伸直性桡骨远端骨折

1. 伸直性桡骨远端骨折 (Colles 骨折)

2. 临床表现

   • 腕关节背伸位，手掌着地，前臂旋前时受伤
   • 侧面观：银叉样畸形
   • 正面观：刺刀样畸形

屈曲性桡骨远端骨折

1. 屈曲性桡骨远端骨折 (Smith 骨折)

2. 临床表现

   • 腕关节屈曲位，手背着地时受伤
   • 腕部下垂

桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位

1. 桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位 (Barton 骨折)

2. 临床表现

   • 移位方式同 Colles 骨折
   • 银叉样畸形
   • 腕关节背侧移位

手外伤及断肢再植

1. 检查方法

   • 皮肤损伤检查

     • 判断皮肤活力：颜色、温度、毛细血管回流试验、皮肤边缘出血状况
     • 损伤性质：刺伤、切割伤、钝器伤、挤压伤、火器伤

   • 肌腱损伤检查

   • 神经损伤检查

     • 运动障碍

       • 正中神经：拇短展肌麻痹
       • 尺神经
         • 第 3, 4 蚓状肌麻痹（爪形手）
         • 骨间肌、拇收肌麻痹（Froment 征）

     • 感觉障碍

       

   • 血管损伤检查

     • 动脉损伤：皮肤颜色苍白、毛细血管回流减慢、动脉搏动减弱、皮温降低、指腹瘪陷
     • 静脉损伤：皮肤青紫肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在

   • 骨关节损伤检查

2. Froment's Sign: 示指与拇指对指时，示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，拇指掌指关节过伸，指间关节屈曲

3. Allen's Test: 患者用力握拳后按压患者桡、尺动脉，松掌后皮肤苍白，放开一侧动脉手掌迅速变红。用于判断桡、尺动脉是否通畅。

4. 急救原则：止血（局部加压包扎）、创口包扎、局部固定、迅速转运

5. 治疗原则：早期彻底清创、组织修复、一期闭合创口、术后处理

下肢骨关节损伤

概述

1. 股骨头血供
   • 股骨头圆韧带内小凹动脉：股骨头凹部供血
   • 股骨干滋养动脉升支：经股骨颈为股骨头供血
   • 旋股内侧动脉：股骨头坏死主要损伤动脉
     • 骺外侧动脉：股骨头主要供血来源
     • 干骺端上/下侧动脉
   • 旋股外侧动脉：供应股骨头小部血液循环，与旋股内侧动脉互相吻合

髋关节脱位

1. 分类

   • 髋关节后脱位：Epstein 分类法
     • I 型: 单纯脱位或只有髋臼后壁小骨折块
     • II 型: 股骨头脱位，合并髋臼后壁一大块骨折
     • III 型: 股骨头脱位，合并髋臼后壁粉碎骨折，有或无主要骨折块
     • IV 型: 股骨头脱位，合并髋臼后壁和髋臼底部骨折
     • IV 型: 股骨头脱位，合并股骨头骨折
   • 髋关节前脱位：闭孔下、髂骨下、耻骨下
   • 髋关节中心脱位
     • I 型: （耻骨）髋臼内侧壁骨折，股骨头脱出与骨盆腔内
     • II 型: （坐骨）髋臼后壁骨折，股骨头可向后方脱出
     • III 型: （髂骨）髋臼顶部骨折
     • IV 型: 爆破型骨折，髋臼全部受累

2. 临床表现

   • 强暴力外伤史：交通事故、高空坠落等
   • 后脱位
     • 患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形
     • 臀部及脱出的股骨头，大转子上移明显
     • 合并：坐骨神经损伤（腓总神经损伤体征）
   • 前脱位
     • 患肢屈曲、外展、外旋畸形
     • 腹股沟及脱出的股骨头
   • 中心脱位
     • 后腹膜间隙大量出血，大腿上段外侧方大血肿
     • 合并：腹部内脏损伤

3. 治疗

   • 后脱位 I 型：Allis 法（提拉法）复位

     复位时间：脱位 48 hrs 内，尽可能在 24 hrs 内完成

     手法：麻醉，仰卧，助手固定骨盆，屈髋屈膝 90°，向上牵引腘窝，肌松弛后略外旋

   • 后/中心脱位 II-V 型：主张早期切开复位内固定

   • 前脱位：助手推大腿上 ⅓ 内侧及腹股沟，牵引内收内旋

   • 中心脱位 I 型：及时处理并发症。 轻度内移者短期皮肤牵引，无需复位； 内移明显者，大转子侧方牵引

股骨近端骨折

股骨颈骨折

1. 分类

   • 骨折线部位
     • 股骨头下骨折：易发生严重缺血，导致股骨头坏死
     • 经股骨颈骨折：易发生股骨头缺血坏死，骨折不愈合
     • 股骨颈基底骨折：较易愈合
   • 骨折线方向：根据骨折线与两侧髂嵴连线在正面投影所成夹角判断
     • 内收骨折：> 50°, 不稳定性骨折
     • 外展骨折：< 30°, 稳定性骨折
   • 移位程度：Garden 分型
     • I 型：不完全骨折
     • II 型：完全骨折，不移位
     • III 型：完全骨折，部分移位且股骨头与股骨颈有接触
     • IV 型：完全骨折，完全移位

2. 临床表现

   • 患肢外旋畸形，45° - 60°
   • 髋部肿胀、瘀斑、局部压痛及轴向叩击痛
   • 患侧肢体短缩
   • Bryant 三角：髂前上棘与股骨大转子在轴向投影距离缩短
   • Nelaton 线：侧卧屈髋，正常大转子位于髂前上棘与坐骨结节连线上

3. 治疗原则

   • 闭合复位内固定：首选
   • 切开复位内固定：手法复位失败，或陈旧骨折不愈合
   • 人工关节置换术：全身状况较好 老年人 (> 65 y/o) 的 股骨头下骨折

股骨转子间骨折

1. 分型：Tronzo-Evans 分型

   • I 型: （稳定性骨折）顺转子间骨折，无移位
   • II 型: （稳定性骨折）小转子骨折，轻度移位，复位后稳定
   • III 型: （不稳定性骨折）小转子粉碎性骨折，无法获得稳定的复位，最多见
   • IV 型: （不稳定性骨折）III 型 + 大转子骨折
   • V 型: （不稳定性骨折）逆转子间骨折，由于内收肌牵引存在移位倾向

2. 临床表现

   • 明显患肢外旋畸形，可达 90°，伴轴向叩击痛
   • 转子区出现疼痛肿胀、瘀斑、下肢不能活动
   • 患侧肢体短缩

3. 治疗原则

   • 非手术治疗：不主张
     • 稳定性骨折：胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引
     • 不稳定性骨折：骨牵引下手法复位
   • 手术治疗：闭合/切开复位内固定

股骨干骨折

1. 特点

   • 血运丰富、出血多，可引起休克
   • 导致股骨骨折所需暴力大，常引起周围组织损伤，发生肌功能障碍、膝关节活动受限
   • 下 ⅓ 骨折易损伤腘动脉、腘静脉、胫神经、腓总神经

2. 移位特点

   • 上 ⅓ 骨折
     • 近折端：向前、外、外旋
     • 远折端：向后、内
   • 中 ⅓ 骨折：骨折向外成角
   • 下 ⅓ 骨折
     • 近折端：向前
     • 远折端：向后

3. 治疗

   • 非手术治疗
     • Braun 架固定持续牵引
     • Thomas 架平衡持续牵引
     • 儿童：垂直悬吊皮肤牵引
   • 手术治疗：手术内固定
     • 非手术疗法失败
     • 同一肢体或其他部位多处骨折
     • 合并神经血管损伤
     • 老年人骨折，不宜长期卧床者
     • 陈旧骨折不愈合或伴功能障碍的畸形愈合
     • 开放性骨折

股骨远端骨折

髌骨骨折

1. 伸膝装置

   • 前方：股四头肌腱膜
   • 后方：关节软骨面
   • 两侧：髌旁腱膜

2. 分类

   • 横行骨折：肌牵拉暴力（常见）
   • 粉碎性骨折：直接暴力

3. 治疗：解剖复位，保持关节面平整，否则摘除髌骨

   • 非手术治疗：无移位或移位 < 0.5 cm 的横行骨折
   • 手术治疗：> 0.5 cm 的分离骨折；粉碎骨折
     • 注意髌骨内固定前保持髌骨后平整

膝关节韧带损伤

	内侧副韧带	外侧副韧带	前交叉韧带	后交叉韧带
起点	股骨内上髁	股骨外上髁	髁间窝外侧	髁间窝内侧
止点	胫骨内髁	腓骨小头	髁间嵴前方	髁间嵴后方
暴力	膝外翻	膝内翻	伸内、屈外	前方暴力
特点	多见	单独伤少见	多见	单独伤少见
试验	侧方应力~	侧方应力~	抽屉~	抽屉~

1. 病因

   • 内侧副韧带损伤：膝外翻暴力，如膝关节外侧直接暴力、膝关节半屈曲时小腿突然外展外旋
   • 外侧副韧带损伤：膝内翻暴力
   • 前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤、膝关节屈曲位外翻损伤、膝关节过伸、胫骨上端前移暴力
   • 后交叉韧带损伤：胫骨上端后移暴力

2. O'Donoghue 三联征：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤

3. 临床表现

   • 症状
     • 外伤史，外伤时可听到韧带断裂的响声
     • 膝关节肿胀、剧烈疼痛、压痛、积血，膝部肌痉挛
     • 膝关节强迫体位
   • 辅助检查
     • X 线应力位平片
     • MRI 检查
     • 关节镜检查
   • 专科检查
     • 侧方应力试验（急性期麻醉下操作）： 膝关节完全伸直位与屈曲 30° 位做被动膝内/外翻， 有疼痛或内/外翻角度超过正常值时提示外/内侧副韧带损伤
     • 抽屉试验（急性期麻醉下操作）： 膝关节屈曲 90°，固定足部，双手握胫骨上段做推拉动作， 前移增加提示前交叉韧带断裂，后移增加提示后交叉韧带断裂， 前移明显增加可能提示合并内侧副韧带损伤
     • Lachman 试验
     • 轴移试验

4. 治疗

   • 内侧副韧带
     • 扭伤或部分断裂：长腿管型石膏固定 4 - 6 wks
     • 完全断裂或合并半月板、前交叉韧带损伤者：及早修补
   • 外侧副韧带损伤：立即手术修补
   • 前交叉韧带损伤：关节镜下韧带重建手术
   • 后交叉韧带损伤：目前推荐关节镜下早期修复重建

膝关节半月板损伤

1. 病因：膝半屈、内收或外展、重力挤压、旋转力量

2. 检查

   • 半月板旋转挤压试验 (McMurray 试验): 膝关节屈曲
     • 外翻疼痛：外侧半月板断裂
     • 内翻疼痛：内侧半月板断裂
   • 研磨试验 (Apley 试验)：俯卧，膝关节屈曲 90°，旋转小腿
     • 下压 + 外旋疼痛：内侧半月板损伤
     • 上提 + 外旋疼痛：内侧副韧带损伤
   • MRI, 关节造影
   • 关节镜: 用于诊断 + 治疗

胫骨平台损伤

1. 特点

   • 内、外平台受力不均，常引起骨关节炎
   • 常发生内/外侧副韧带、半月板损伤
   • 可能导致骨筋膜室综合征

2. 治疗原则：手术治疗，不稳定关节内骨折必须坚持解剖复位、坚强固定，有骨缺损时植骨填充，早锻炼晚负重

胫腓骨干骨折

1. 特点

   • 好发区域：胫骨中下 ⅓ 交界处，三棱形与四边形移行处
   • 易成为开放性骨折
   • 双骨折时，腓骨骨折线常较胫骨骨折线高
   • 注意：胫骨下 ⅓ 骨折可传导至腓骨颈、后踝，易漏诊

2. 并发症

   • 胫骨上 ⅓ 骨折: 胫后动脉损伤，导致下肢缺血坏死
   • 胫骨中 ⅓ 骨折: 包括 4 个筋膜室，可致 骨筋膜室综合征
   • 胫骨下 ⅓ 骨折: 骨营养动脉受损，导致延迟愈合或不愈合
   • 腓骨颈骨折: 腓总神经损伤

3. 分型

   • 胫腓骨干双骨折：最多见
   • 单纯胫骨干骨折：常不发生明显移位
   • 单纯腓骨干骨折：少见，多因小腿外侧直接暴力，预后好

4. 治疗原则：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面平行关系、恢复肢体长度

踝关节骨折

1. 特点：易受伤，发生退变性关节炎

踝部扭伤

足部骨折

跟骨骨折

1. 病因

   • 高处坠落，足跟着地。此时须注意是否有髋部、脊柱骨折
   • 足踏地雷爆炸

2. 临床表现

   • 足跟部疼痛、肿胀、皮下瘀斑
   • 足底扁平、局部畸形，不能行走

3. 注意事项

   • 手术前须体位引流，消肿处理，以防术后伤口缝合异常

4. 治疗原则：恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角，纠正跟骨变宽，维持正常足弓高度和负重关系

   • 非手术治疗：无明显移位的跟骨关节内骨折，或无法手术患者
   • 闭合撬拨复位治疗
   • 切开复位内固定：后关节面移位明显者、鸟嘴样（跟骨结节撕脱）骨折、跟骨体骨折
   • 微创切开复位解剖钢板、加压骨栓内固定
   • 关节融合术

脊柱、脊髓损伤

脊柱骨折

1. 特点：多见胸腰段 (T10 - L2) 骨折 (由于活动度大)

2. 解剖

   • 前柱：椎体前 ⅔、纤维环前半、前纵韧带
   • 中柱：（骨折碎片易损伤脊髓）椎体后 ⅓、纤维环后半、后纵韧带
   • 后柱：后关节囊、黄韧带、脊柱神经弓、棘上韧带、棘间韧带、关节突

3. 分类

   • 颈椎骨折
     • 屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤
       • 压缩型骨折
       • 骨折-脱位：关节突交锁
     • 垂直压缩型损伤：颈椎直立位时受垂直应力打击
       • 寰椎前后弓双骨折 (Jefferson's Fracture): 骨折块向椎管四周移位，无颈髓受压症状
       • 爆裂型骨折：下颈椎 (C3 - C7) 椎体粉碎性骨折，多累及椎管，多伴四肢瘫痪
     • 过伸损伤：多由颏部、额面部暴力导致
       • 无骨折-脱位的过伸损伤（挥鞭损伤）
         • 前纵韧带破裂
         • 椎间盘水平状破裂
         • 上一节椎体下缘撕脱骨折
         • 后纵韧带断裂
         • 可伴黄韧带皱褶、脊髓中央管周围综合征、脊髓完全损伤
       • 枢椎椎弓骨折（Hangman's Fracture）：枢椎后半部受到强大剪切力
     • 齿状突骨折
       • I 型：齿状突尖端撕脱骨折（稳定性骨折）
       • II 型：齿状突基部、枢椎体上方横行骨折（多见，血供差，不易愈合，建议手术治疗）
       • III 型：枢椎体上部骨折（稳定性骨折）
   • 胸腰椎骨折
     • 压缩骨折：椎体前方受压缩楔形变，程度以 X 线侧位片椎体前缘高度占后缘高度的比值计算
       • I 度：⅓ （稳定性）
       • II 度：½ （不稳性性）
       • III 度：⅔ （不稳性性）
     • 爆裂骨折：骨折块向四周移位，易压迫脊髓
     • Chance 骨折：经椎体、椎弓及棘突的横向骨折
     • 骨折-脱位

4. 关节突交锁：过度屈曲导致后纵韧带断裂，脱位椎体下关节突移行于其下位椎体上关节突前方

5. 骨折稳定性分类 (Denis 依据)

   • 稳定性
     • 轻/中度压缩型骨折，脊柱后柱完整
     • 单纯脊柱附件（横突、棘突）或椎板的骨折
   • 不稳定性
     • 3 柱中 2 柱及以上骨折
     • 爆裂骨折：中柱骨折后，椎体后部骨折块突入椎管
     • 累及 3 柱的骨折-脱位，常伴神经损伤症状

6. 临床表现

   • 病史：外伤史
   • 症状
     • 局部疼痛
     • 站立及翻身困难
     • 腹腔神经节刺激症状（由于腹膜后血肿）：肠蠕动减慢、腹痛腹胀、肠麻痹
     • 神经损伤症状：四肢感觉、运动障碍
   • 体征
     • 体位
     • 压痛
     • 畸形
     • 感觉
     • 肌力
     • 反射

7. 辅助检查

   • X 线平片：压痛区域正侧位片，可加摄斜位（椎弓峡部骨折）、张口位片
   • CT：必要时三维重建
   • MR：神经损伤

8. 急救搬运：硬担架，搬运时注意患者脊柱及颈部稳定

   • 平托法
   • 滚动法

9. 治疗：有神经症状者必须切开复位内固定

   • 颈椎骨折
     • 颌枕吊带：3 - 5 kg, 20 - 30 min, bid 牵引
     • 颅骨牵引：6 - 10 kg 牵引
   • 下肢骨折（股骨/胫骨骨折）
     • 胫骨结节牵引：5 - 7 kg, 约体重的 ⅛，持续牵引
     • 跟骨牵引：同胫骨

脊髓损伤

1. 临床表现 (见脊髓损害)

   • 脊髓震荡：脊髓功能停滞。损伤平面以下感觉、运动大部消失，数小时或数日开始恢复
   • 不完全性脊柱损伤
     • 前脊髓综合征（预后最差，脊髓丘脑束、锥体束受损）：四肢瘫痪，下肢重于上肢，下肢及会阴部位置觉及深感觉仍存在
     • 后脊髓综合征（薄束楔束受损）：脊髓受损平面以下运动功能和温痛觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失
     • 脊髓中央管周围综合征：四肢瘫痪，上肢重于下肢，无感觉分离
     • 脊髓半切综合征：同侧肢体运动及深感觉消失，对侧温痛觉消失
   • 完全性脊柱损伤：脊髓横贯性损害。可伴病理性锥体束征
   • 脊髓圆锥损伤：见于 T12, L1 骨折，表现为会阴部皮肤感觉缺失、括约肌功能丧失
   • 马尾神经损伤：迟缓性瘫痪，伴运动感觉功能障碍、括约肌功能丧失，无病理性锥体束征

2. 并发症

   • 呼吸衰竭与呼吸道感染：肋间肌麻痹
   • 泌尿生殖道感染、结石：括约肌功能丧失
   • 压疮
   • 体温失调

3. 损伤功能评估 (Frankel 分级)

   \	感觉	运动
   A	-	-
   B	±	-
   C	±	有非功能性运动
   D	±	有功能性运动
   E	+	+

   其中功能性运动与非功能性运动以肌力 == 3 级划分

4. 治疗

   • 非手术治疗
     • 药物治疗：(8 hrs 内) 甲泼尼龙冲击治疗
       • 0 - 15 min: 30 mg/kg, 15 min 内静脉注射完毕
       • 15 - 60 min: 休息
       • 1 - 24 hrs: 5.4 mg/(kg·h) 静脉滴注
     • 高压氧：(4 - 6 hrs 内)
   • 手术治疗：对于不完全瘫痪者积极手术
     • 骨折-脱位伴关节突交锁
     • 复位不满意，或复位后存在不稳定因素
     • 伴脊髓压迫
     • 椎管内活动性出血：截瘫平面不断上升

骨盆、髋臼骨折

骨盆骨折

1. 分类

   • 骨盆边缘撕脱性骨折
   • 髂骨翼骨折
   • 骶骨骨折
     • I 区：骶尾翼部
     • II 区：骶孔处 骶神经走行
     • III 区：正中骶管处 马尾走行
   • 尾骨骨折
   • 骨盆环骨折

2. 临床表现

   • 外伤史、多发伤
   • 骨盆分离试验与挤压试验: 撑开或挤压两髂嵴，伤处出现疼痛即为阳性
   • 肢体长度不对称: 剑突与两髂前上棘之间距离不等
   • 会阴部瘀斑: 见于耻骨、坐骨骨折

3. 并发症

   • 失血性休克：表现为腹膜后血肿（最严重）
   • 盆腔内脏器损伤：尿道、膀胱损伤，警惕直肠损伤
   • 神经损伤：腰骶神经丛、坐骨神经损伤
   • 脂肪栓塞、静脉栓塞

4. 急救处理

   • 抗休克
     • 监测血压、脉搏
     • 快速建立输血补液途径：上肢或颈部开放静脉通路
     • 无法维持血压时，介入进行髂内动脉栓塞
   • 尽早完成影像学检查
   • 检查泌尿系是否有损伤：嘱患者排尿或导尿
   • 诊断性腹穿
   • 超声检查：筛查盆腹腔脏器损伤

5. 治疗原则

   • 腹腔手术时切勿打开腹膜后血肿
   • 严重者入外科监护室治疗
   • 及时修补会阴与直肠撕裂
   • 骨盆开书型骨折应尽早固定，缩小骨盆容量
   • 条件不允许时紧急进行骨盆填塞

6. 腹膜后血肿与腹腔内出血鉴别

   \	腹膜后血肿	腹腔内出血、脏器破裂
   腹膜刺激征	较轻，单侧	全腹
   肝浊音界	存在	可消失
   移动性浊音	无	有
   腹穿	阴性或少量血水	全血或黄色浑浊液体
   腹腔灌洗	-	胃肠内容物等
   腹部平片	腰大肌阴影模糊	腰大肌阴影模糊
   CT, MR	血管损伤、后腹膜血块	实质、空腔脏器破裂

髋臼骨折

周围神经损伤

概述

1. 分类 (Seddon 分类法)

   • 神经传导功能障碍：暂时性感觉运动丧失，无结构改变，数日至数周自行恢复
   • 神经轴索中断：断裂的轴索远端变性或脱髓鞘，神经内膜管完整，多可自行恢复
   • 神经断裂：需手术治疗

2. 主要临床表现

   • 运动功能障碍：支配肌肉迟缓性瘫痪，表现为肌张力消失、腱反射消失、肌力平衡失调
   • 感觉功能障碍：感觉消失、减退或过敏
   • 自主神经功能障碍：早期皮肤潮红、皮温增高、少汗；晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹光滑
   • 叩击试验 (Tinel's Sign)
     • 操作：局部按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并向该神经支配区放射，提示为阳性
     • 意义：检查神经损伤部位、神经功能恢复程度
   • 神经电生理检查
     • 肌电图
       • 不兴奋：电静息
       • 轻收缩：单纯相，即描记获得数个运动单位电位
       • 中度收缩：混合相，即描记获得多个可重叠的单个清晰电位
       • 最大收缩：干扰相，即描记获得的运动单位电位密集杂乱、互相干扰
       • 神经损伤：失神经支配的纤颤、正向电位，随神经修复而减少，并逐渐恢复为新生电位、复合电位、混合相或干扰相
     • 周围神经传导速度：40 - 70 m/s，减慢提示神经受损
     • 体感诱发电位：了解感觉通路是否正常

3. 治疗原则：尽可能早期恢复神经的连续性

臂丛神经损伤

1. 临床表现
   • 上干损伤 (C5, C6)
     • 肩外展功能障碍
     • 屈肘功能障碍
     • 感觉障碍：(C5) 上臂外侧、(C6) 前臂外侧及拇指、示指
   • 下干损伤 (C8, T1)
     • 尺神经支配肌肉麻痹
     • 部分正中神经和桡神经功能障碍
     • 感觉障碍：(C8) 前臂内侧及环指、小指、(T1) 上臂内侧中下部
   • 中干损伤 (C7)：多合并上干、下干损伤
     • 桡神经功能障碍
     • 感觉障碍：(C7) 中指
   • 臂丛根性撕脱伤：Horner's Sign

正中神经损伤

1. 常见病因：肱骨髁上骨折、腕部切割伤

2. 临床表现

   • 猿手畸形
   • 腕部损伤: (鱼际肌、蚓状肌麻痹) 拇指对掌功能障碍、手桡侧半感觉障碍
   • 肘上损伤: (前臂肌麻痹) 拇指、示指、中指屈曲功能障碍

尺神经损伤

1. 临床表现
   • 爪形手畸形
   • 腕部损伤
     • 手指内收、外展障碍
     • Froment's Sign (+): 拇内收肌麻痹
     • 夹纸试验 (+): 骨间肌麻痹
     • 手部尺侧半及尺侧一个半手指感觉障碍
   • 肘上损伤
     • 环指、小指末节屈曲无力

桡神经损伤

1. 常见病因：肱骨中下 ⅓ 交界处骨折

2. 临床表现

   • 垂腕畸形
   • 桡神经深支损伤：伸拇、伸指障碍
   • 桡神经浅支损伤：前臂旋后障碍、手背桡侧感觉异常

股神经损伤

1. 临床表现
   • (股四头肌麻痹): 膝关节伸直障碍
   • 感觉障碍：股前、小腿内侧

坐骨神经损伤

1. 临床表现
   • 中下部损伤：踝、足趾功能障碍
   • 高位损伤：股后部、小腿、足部肌肉瘫痪
     • 足下垂畸形
     • 膝关节屈曲障碍

胫神经损伤

1. 特点：多为挫伤

2. 常见病因：股骨髁上骨折、膝关节脱位

3. 临床表现

   • 钩状足畸形
   • (小腿后侧屈肌群麻痹) 踝跖屈、内收、内翻障碍
   • (足底内在肌麻痹) 足趾跖屈、外展、内收障碍
   • 感觉障碍：小腿后侧、跟外侧、足底

腓总神经损伤

1. 常见病因：腓骨头、腓骨颈骨折

2. 临床表现

   • 马蹄内翻足畸形
   • (小腿前外侧伸肌麻痹) 踝背伸、外翻，伸拇、伸指功能障碍
   • 感觉障碍：小腿前外侧和足背皮肤

周围神经卡压综合征

腕管综合征

1. 特点：多见绝经期女性

2. 临床表现

   • 桡侧三指过敏或迟钝，中指最严重
   • 正中神经损伤表现：鱼际肌萎缩、拇指对掌无力、正中神经 Tinel's Sign (+)
   • 屈腕试验 (Phalen's Sign): 屈肘、前臂上举、双腕同时屈曲 90°, 1 min 内患侧诱发正中神经刺激症状

肘管综合征

1. 病因

   • 肘外翻
   • 尺神经半脱位
   • 肱骨内上髁骨折
   • 创伤性骨化

2. 临床表现

   • 尺神经支配感觉区感觉异常
   • 尺神经损伤表现：小鱼际肌萎缩，小指对掌无力，收展不灵活，可呈爪形手
   • 夹纸试验 (+)、尺神经沟处 Tinel's Sign (+), Froment's Sign (+)

3. 鉴别诊断

   • 颈椎病神经根型：肘管区无异常发现
   • 神经鞘膜瘤：尺神经阶段性增粗，无肘部骨关节病变

旋后肌综合征

1. 旋后肌综合征：桡神经深支在旋后肌腱弓附近被卡压的综合征，主要表现为前臂伸肌障碍

2. 病因：前臂伸肌使用过度，导致旋后肌慢性非感染性炎症

3. 临床表现

   • 桡神经深支损伤：伸拇、伸指障碍
   • 腕关节主动伸直时偏向桡侧

梨状肌综合征

1. 梨状肌综合征：坐骨神经在臀部受到卡压，产生慢性炎症的综合征

2. 临床表现

   • 坐骨神经痛：剧烈疼痛，由臀部经大腿后向小腿和足部放射，可伴疼痛性跛行
   • 轻度小腿肌萎缩
   • 小腿以下皮肤感觉异常
   • 臀部可扪及条索状或块状物
   • 4 字试验：予以外力拮抗可加重或诱发坐骨神经痛
   • 臀部压痛处 Tinel's Sign (+)

3. 鉴别诊断

   • 腰椎间盘突出症：腰痛伴腰椎代偿性侧弯畸形，腹部加压可加重或诱发坐骨神经痛
   • 神经鞘膜瘤：症状进行性加重，与活动或休息无关。无卡压征象

运动系统慢性损伤

概述

1. 病因

   • 局部组织反复被使用，造成组织损伤，得不到及时修复
   • 全身疾病导致局部组织异常紧张、痉挛
   • 环境温度变化引起局部组织代谢产物积聚
   • 长期反复持续同一姿势
   • 姿势不正确或身体结构姿态异常，导致局部产生异常应力
   • 转变自急性损伤

2. 分类

   • 软组织慢性损伤
   • 骨慢性损伤：疲劳性骨折
   • 软骨慢性损伤：关节软骨磨损、退化，骨骺软骨慢性损伤
   • 周围组织卡压伤

3. 临床特点

   • 局部长期慢性疼痛，无明显外伤史
   • 特定部位有压痛点或出现肿块，可伴某种特殊体征
   • 局部无明显急性炎症表现
   • 近期有与疼痛部位相关的过度活动史
   • 可有导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯、职业史

4. 治疗原则：防治结合，去除病因

   • 纠正不良姿势、体位，增强肌力
   • 理疗、按摩
   • 合理应用 NSAIDs
     • 短期用药
     • 病灶局限且表浅者外用
     • 保护胃肠道：COX-2 抑制剂、胃黏膜保护剂等
     • 保护肾功能：短半衰期、对肾血流量影响较小的药物
     • 保护肝功能：避免使用阿司匹林、吲哚美辛
     • 多种 NSAIDs 合用无镇痛效果叠加作用
   • 合理应用糖皮质激素局部注射
     • 多在表浅部位进行
     • 不能反复多次使用，防止加重肌腱、韧带退行性变
     • 糖尿病、免疫力低下人群不建议使用，以防感染
     • 注射时注意：明确诊断、无菌操作、定位准确、规定剂量、规定方法、警惕感染
   • 适时采用手术治疗

慢性软组织损伤

腰腿痛

概述

1. 常见病因

   • 外伤
   • 炎症
   • 肿瘤
   • 先天性疾病
   • 退行性疾病
   • 全身代谢性疾病

2. 呼吸系统疾病: 表现为深呼吸时疼痛，屏气时缓解

腰椎间盘突出症

1. 特点

   • 多见青壮年男性
   • 多见 L4-5, L5-S1

2. 临床表现

   • 病史：长期弯腰劳动或坐位工作史，多于半弯腰持重或突然扭腰时首次发病
   • 症状
     • 腰腿痛
     • 坐骨神经痛：可有前倾位行走，弯腰侧卧屈髋屈膝位卧床
     • 马尾综合征：大小便障碍、鞍区感觉异常
   • 体征
     • 腰椎侧凸
     • 腰部活动受限：前屈受限明显
     • 病变处棘突压痛、椎旁 1 cm 沿坐骨神经放射痛、骶棘肌痉挛
     • 直腿抬高试验：抬高 60° 以内出现坐骨神经痛
     • 直腿抬高加强试验：直腿抬高试验后，降低患肢高度至放射痛消失，被动屈曲踝关节，出现坐骨神经痛
     • 神经系统体征：感觉异常、肌力下降、反射异常

3. 诊断：影像学检查与临床表现相一致

4. 鉴别诊断

   • 腰肌劳损：无明显诱因的慢性疼痛，休息后缓解，固定压痛点，叩击后疼痛减轻
   • L3 横突综合征：骶棘肌痉挛，L3 横突压痛，无神经受累
   • 梨状肌综合征：活动后加重、休息后缓解，臀肌萎缩，臀部深压痛，直腿抬高试验 (+) 但 4 字试验加拮抗力 (+)
   • 腰椎管狭窄：下腰痛、马尾神经受压症状，神经源性间歇性跛行，影像学检查
   • 腰椎滑脱与椎弓根峡部不连：影像学检查
   • 腰椎结核：结核病症状、影像学检查
   • 椎管内肿瘤：隐匿起病进行性加重、括约肌障碍、MRI 及脑脊液检查鉴别
   • 盆腔疾病：影像学检查
   • 下肢血管病变：单纯腿痛，肢体皮温、皮色、血管搏动等

5. 治疗原则

   • 非手术治疗
     • 卧床休息：严格卧硬板床 3 wks，带腰围支具后活动
     • NSAIDs
     • 骨盆牵引
     • 理疗
   • 手术治疗：
     • 指征
       • 3 月以上保守治疗无效者
       • 突然发作，根痛剧烈并无法缓解或持续加重
       • 伴马尾综合征者
       • 伴明显神经受累表现者
     • 术式
       • 全椎板切除髓核摘除术
       • 半椎板切除髓核摘除术：用于单纯腰椎间盘向一侧突出
       • 显微外科腰椎间盘摘除术：用于单纯腰椎间盘突出
       • 经皮腰椎间盘切除术：用于单纯腰椎间盘突出
       • 人工椎间盘置换术

腰椎管狭窄

1. 临床表现

   • 间歇性跛行
   • 主诉多体征少
   • 腰后伸受限、疼痛

2. 辅助检查：影像学检查

3. 治疗

   • 非手术治疗
     • 腰背肌锻炼
     • 理疗
   • 手术治疗：腰椎管减压术

颈肩痛

颈椎病

1. 颈椎病（颈椎间盘突出症）：颈椎间盘退变累及周围组织，出现相应临床表现

2. 病因

   • 颈椎间盘退行性变
   • 损伤
   • 颈椎先天性椎管狭窄

3. 特点

   • 神经根型 (最常见)
     • Eaton's Test (+), Spurling's Sign (+)
     • 表现: 颈肩痛，向上肢放射
   • 脊髓型
     • 脊髓受压表现: 四肢二便功能障碍, 双足踩棉花感、手持物无力
     • 髌阵挛, 病理征 (+)
     • 及时手术；严禁颌枕带牵引、推拿、按摩
   • 椎动脉型
     • 表现：椎-基底动脉供血不足症状, 猝倒
     • 神经系统检查 (-)
   • 交感神经型
     • 表现：交感神经兴奋或抑制症状

4. 临床表现

   • 神经根型：颈椎间盘向后突出，刺激或压迫神经根
     • 早期颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射
     • 感觉异常：受压神经根对应皮肤
     • 上肢无力、手指动作不灵活
     • 可有牵撞患肢后剧烈的闪电样锐痛
     • 颈项部肌肉紧张，活动受限，受累肌肉可有肌力下降、萎缩
     • 牵拉试验 (Eaton 试验): 一手扶患者颈部，一手握腕，向相反方向牵拉，可刺激臂丛受累神经出现放射痛
     • 压头试验 (Spurling's Sign): 端坐头后仰并偏向患侧，头顶加压后出现颈痛并向患肢放射
     • 影像学：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎间盘突出，椎管及神经根管狭窄，脊神经受压
   • 脊髓型：颈椎间盘压迫脊髓
     • 上肢或下肢麻木无力、僵硬、触觉障碍：双足踩棉花感，足尖不能离地；双手精细动作笨拙
     • 束胸感
     • 后期大小便功能障碍
     • 检查: (中枢性痉挛性瘫痪) 感觉障碍平面存在，肌力减退，深反射亢进，浅反射降低，病理反射阳性
   • 交感神经型：交感神经兴奋或抑制症状
   • 椎动脉型：椎动脉-基底动脉供血不足症状（颈性眩晕、血管影像学表现）、自主神经症状
   • 食管型

5. 鉴别诊断

   • 椎动脉型颈椎病
     • 耳石症：发作性眩晕、耳鸣、感音性耳聋、水平眼震、无神经系统疾病，一周左右自愈
   • 神经根型颈椎病
     • 臂丛神经痛：肌电图等
   • 脊髓性颈椎病
     • 颈髓膨大性肿瘤：影像学
     • 肌萎缩侧索硬化症 (ALS)

6. 治疗原则

   • 非手术治疗：除脊髓型外主张
     • 颈椎牵引：颌枕吊带
     • 改善睡眠、工作体位
     • 颈部制动
   • 手术治疗
     • 原则：同腰椎间盘突出
     • 术式
       • 前路手术：彻底减压，恢复重建
       • 后路手术：扩大椎管

颈项部筋膜纤维织炎

1. 临床表现：颈项肩背部慢性疼痛，晨起、天气变化、受凉后症状加重，活动后减轻，常反复发作

棘上-棘间韧带损伤

1. 临床表现

   • 腰痛长期不愈，以弯腰时明显，过伸时也可引起疼痛
   • 可向骶臀部放射，不超过膝关节
   • 检查：损伤韧带处棘突或棘间压痛，但无红肿
   • 影像学检查：超声确诊棘间韧带损伤

2. 治疗：制动、可局部注射糖皮质激素；推拿、按摩帮助不大

其他

狭窄性腱鞘炎

1. 病因：手指长期快速活动或用力活动

2. 临床表现

   • 手部：弹响指、弹响拇
   • 腕部：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（拇长展肌、拇短伸肌腱鞘炎）
     • 腕关节桡侧疼痛，逐渐加重，无力提物
     • 握拳尺偏试验 (Finkelstein's Test): 握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处疼痛

3. 治疗

   • 局部制动
   • 腱鞘内注入泼尼松龙或倍他米松
   • 手术治疗：狭窄腱鞘切开减压术
   • 小儿先天性狭窄性腱鞘炎须手术治疗

肱骨外上髁炎

1. 肱骨外上髁炎（网球肘）：伸肌总腱起点处慢性损伤性炎症

2. 临床表现

   • 肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重，肘关节活动正常
   • 肱骨外上髁、桡骨头及其间有局限性压痛
   • 伸肌腱牵拉试验 (Mills' Sign): 伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前时肘外侧疼痛

3. 治疗

   • 一般治疗：限制腕关节活动
   • 非手术治疗
     • 封闭疗法：压痛点注射泼尼松龙或倍他米松与利多卡因混合液
     • 桡骨头下方伸肌捆扎弹性保护带
   • 手术治疗：仅用于治疗效果不佳的顽固疼痛患者
     • 伸肌总腱起点剥离松解术
     • 卡压神经血管束切除术
     • 结合关节镜手术

肩关节周围炎

1. 肩关节周围炎（粘连性肩关节囊炎、五十肩）

2. 特点

   • 自限性：6 - 24 月自愈
   • 多见中老年女性，左侧多见

3. 临床表现

   • 早期：肩向各方向主动、被动活动受限，外旋外展及内旋后伸最重
   • 后期：上臂中段牵涉痛，扩大肩关节活动范围会引起剧烈锐痛
   • 影像学：MRI 可见关节囊增厚，肩部滑囊渗出

4. 鉴别诊断

   • 肩袖损伤：被动活动范围基本正常，有疼痛弧、落臂征，影像学肩袖撕裂表现
   • 肩峰下撞击综合征：夜间肩外侧痛，外展、上举障碍，影像学肩峰及肱骨大结节硬化、骨赘形成表现
   • 肩关节不稳：骨折脱位史，肩周无力，影像学肱骨头或关节盂部分缺失
   • 颈椎病：被动活动范围基本正常，神经根刺激症状，影像学椎间孔狭窄

5. 治疗：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩

   • 缓解疼痛
     • 早期理疗、针灸、适度推拿按摩
     • 局部注射糖皮质激素
     • 短期服用 NSAIDs
   • 每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限
   • 严重者：粘连松解术
   • 原发病治疗

股骨头坏死

1. 特点：非创伤性股骨头坏死多见中年男性，多双侧受累

2. 病因

   • 创伤：股骨颈骨折、髋关节脱位、股骨头骨折
   • 肾上腺糖皮质激素
   • 乙醇中毒
   • 减压病
   • 镰刀细胞性贫血

3. 病理结构

   • 关节软骨
   • 坏死的骨组织及骨髓
   • 肉芽组织与纤维组织
   • 反应性新生骨
   • 正常骨组织

4. 临床表现

   • 病史
   • 症状
     • 早期可无症状
     • 髋关节或膝关节酸痛，间断发作并逐渐加重
   • 体征
     • 腹股沟区深部压痛，可放射至臀部或膝部
     • 4 字试验 (+)
     • 内收肌压痛
     • 髋关节活动受限，内旋及外展活动受限较明显

5. 辅助检查：影像学检查

   • X 线正位片、蛙式侧位片
     • I 期(软骨下溶解期): 股骨头负重区关节软骨下弧形透明带（新月征）
     • II 期(股骨头修复期): 该区域骨密度增高，周围见点状及斑片状密度减低区及囊性改变，周围硬化带
     • III 期(股骨头塌陷期): 软骨下骨变平、塌陷
     • IV 期(股骨头脱位期): 股骨头变扁平，外上方移位，Shenton 线不连续，可有髋臼外上缘骨赘形成
   • MRI: 早期敏感。T2 内高外低并行信号影（双线征）
   • 放射性核素扫描：股骨头热区中有冷区确诊

6. 治疗

   • 非手术治疗：密切观察、避免负重、中药及物理治疗
   • 手术治疗
     • 髓芯减压术
     • 带血管蒂骨移植
     • 截骨术
     • 关节置换术

骨关节化脓性感染

急性血源性骨髓炎

1. 特点

   • 病原菌：多见金葡菌、GBS
   • 好发人群：多见儿童及青少年
   • 好发部位：多见长骨干骺端

2. 病理

   • 早期: 骨破坏与死骨形成，累及骨髓腔，形成骨膜下脓肿、深部脓肿、进而形成窦道。 多不穿破骺板
   • 晚期: 新生骨增生，形成骨性包壳包裹于死骨外，窦道反复形成，导致慢性骨髓炎

3. 临床表现

   • 全身表现：急性起病，恶寒、高热、呕吐、脓毒症样发作
   • 局部表现
     • 早期：局部剧烈疼痛、跳痛，患肢肌肉痛性痉挛，呈半屈曲位，局部皮温升高
     • 形成骨膜下脓肿：局部出现水肿，压痛明显
     • 脓肿穿破（软组织深部脓肿）：疼痛减轻，局部红肿热痛明显
     • 累及邻近关节：反应性关节积液
     • 广泛髓腔脓肿易并发病理性骨折

4. 辅助检查

   • 实验室检查：细菌感染表现
   • 血培养：早期阳性率高
   • 局部脓肿分层穿刺
   • 影像学
     • X 线、CT: 早期无明显变化，可有软组织肿胀；急性期可见骨质破坏、死骨形成、骨膜反应等
     • MRI: 早期可发现骨内炎性病灶

5. 诊断

   • 脓毒症症状，长骨干骺端持续性剧痛，深压痛，但表面红肿不明显
   • 实验室检查: 急性细菌感染表现
   • 分层穿刺见脓液和炎性分泌物
   • MRI 早期诊断

6. 鉴别诊断

   • 蜂窝织炎与深部脓肿：局部炎性表现明显
   • 风湿病与化脓性关节炎：一过性多形红斑，多伴淋巴结肿大
   • 恶性骨肿瘤

7. 治疗原则

   • 早期足量全身使用抗生素治疗: 5 天内效果好
   • 手术治疗: 开窗减压、引流脓液，忌取出死骨
   • 全身支持疗法
   • 局部治疗: 石膏托限制活动。用于止痛、防止骨折与关节挛缩

血源性化脓性关节炎

1. 特点

   • 病原菌：多见金葡菌
   • 好发人群：儿童
   • 好发部位：髋关节、膝关节

2. 病理

   • 浆液性渗出期：软骨未破坏，功能可正常
   • 浆液纤维素性渗出期：软骨破坏，可出现功能障碍
   • 脓性渗出期：可出现关节强直

3. 临床表现

   • 强迫体位：膝关节半屈曲位
   • 全身症状：全身中毒症状，寒战高热等
   • 局部症状：急性炎症表现
   • 关节腔积液：浮髌试验 (+)

4. 辅助检查

   • 急性细菌感染表现
   • 影像学检查
     • 急性期：无明显变化
     • 晚期：关节破坏
   • 关节液分析：L↑↑, N↑↑
     • 淋巴细胞 > 80,000
     • 中性粒细胞 > 75%

5. 鉴别诊断（关节疼痛）

   \	化脓性关节炎	关节结核	风湿性关节炎	类风湿关节炎	创伤性关节炎	痛风
   起病	急	慢	急	较慢	慢	急、夜间发作
   发热	高	低	高	偶有高热	无	中低热
   数目	多单发	多单发	多发对称游走	多发对称	单发	多发，一般 2 个
   部位	髋膝	髋膝	全身大关节	不限	髋膝踝	拇趾、跖趾关节
   急性炎症	明显	不明显	伴心脏病	伴小关节病变	无	仅红肿
   周围血象	↑	=	↑	↑=	=	↑, 尿酸增高
   ESR	↑	↑	↑	↑	=	↑
   X 线表现					关节间隙窄,骨硬化
   关节穿刺	G+ 球菌	结核菌	少量 WBC	中等WBC, RF+	清，少量 WBC	尿酸盐结晶

6. 治疗原则

   • 早期足量全身应用抗生素
   • 表浅关节：关节腔持续性灌洗，腔内注射抗生素
   • 深在关节：关节切开引流
   • 其他：持续性关节被动活动，防止粘连

慢性化脓性骨髓炎

1. 病因

   • 急性期未彻底控制
   • 低毒性细菌感染

2. 临床表现

   • 局部肿胀，骨质增厚，伴压痛
   • 窦道伤口长期不愈，可有小块死骨排出，可反复急性发作
   • 易出现病理性骨折
   • X 线: 虫蚀状骨破坏、腔内死骨、包壳形成，层状或三角状骨膜反应

3. 治疗原则：手术治疗为主，主要为病灶清除术

   • 指征：死骨形成，包壳完整、死腔、窦道
   • 禁忌症：急性发作期、包壳未充分形成、感染下植骨成功

创伤后骨髓炎

骨关节结核

概述

1. 特点：多见脊柱与负重关节

2. 演变过程

   • 肺部原发结核病灶
   • 单纯骨结核或单纯滑膜结核
   • 破坏关节软骨，形成全关节结核
   • 穿破皮肤形成窦道

3. 临床表现

   • 结核病症状
   • 关节症状：半屈位、肿胀、积液、夜啼
   • 寒性脓肿
   • 截瘫：脊柱结核
   • 病理性骨折与脱位

4. 实验室检查

   • 血常规：RBC ↓
   • ESR ↑
   • 结核相关病原学或免疫学检查
   • 影像学检查：骨破坏、毛玻璃样改变

5. 治疗

   • 支持治疗
   • 抗结核治疗
   • 手术治疗：病灶清除术、切开排脓

脊柱结核

1. 特点

   • 好发人群：儿童
   • 好发部位：多见椎体结核，L > T > C > S，其次为髋膝关节

2. 病理分型及与转移癌的鉴别

   	人群	部位	椎间隙	特征
   中心型	儿童	胸椎	正常	破坏单个椎体，可伴压缩型骨折
   边缘型	成人	腰椎	狭窄	破坏椎间盘，可累及相邻椎体
   转移癌	老年	-	正常	破坏椎弓根 → 椎体

3. 寒性脓肿：椎体旁形成脓肿，可沿腰大肌下流

   • 椎旁脓肿
   • 流注脓肿
     • 腰大肌脓肿
     • 髂窝脓肿
     • 腰三角脓肿
     • 腹股沟脓肿

4. 临床表现

   • 结核病症状
   • 局部症状
     • 疼痛: 棘突或椎旁压痛
     • 肌肉痉挛
     • 脊柱活动受限
     • 神经功能障碍
   • 颈椎结核: 上肢神经根刺激，表现为 双手托头
   • 胸椎结核: 常见 脊柱后凸畸形
   • 腰椎结核: 腰部僵直，拾物试验 (+)，可伴流注脓肿

5. 拾物试验：拾物时不敢弯腰而屈髋屈膝，防腰背活动疼痛

髋关节结核

1. 特点：儿童多见

2. 临床表现

   • 膝关节疼痛
   • 4 字试验: 髋关节外旋受限，盘腿时膝关节不易放平
   • 髋关节过伸试验: 髋关节过伸受限
   • 髋屈曲畸形试验 (Thomas's Sign): 平卧时腰椎代偿性前凹，屈健髋时患髋呈现屈曲畸形

3. 辅助检查

   • 影像学检查：首选 MRI
     • 早期：股骨头及髋臼骨质疏松
     • 后期：软骨破坏与骨质破坏、关节间隙变窄、关节增宽

膝关节结核

1. 特点：多见儿童与青少年，多见滑膜结核，易转变为全膝结核

2. 临床表现

   • 一般关节结核表现
   • 股四头肌萎缩，膝关节梭形肿胀，半屈位，晚期强直
   • 骨生长抑制，双下肢不等长

3. 治疗

   • 一般治疗：卧床休息、局部制动
   • 关节腔内注射抗结核药物，无效时滑膜切除
   • 全关节结核：15 y/o 以下病灶清除，以上者病灶清除后融合

非化脓性关节炎

骨关节炎

1. 骨关节炎 (OA): 以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病

2. 特点：多见中老年女性，多见负重关节、远端指间关节

3. 病理

   • 关节软骨退行性变：软化、磨损
   • 关节软骨下骨囊腔变，关节边缘骨赘形成
   • 周围组织病变：骨膜、骨、滑膜、关节囊及周围肌肉病理性改变
   • 关节面破坏

4. 临床表现

   • 关节疼痛
     • 早期间断性隐痛，晚期持续性疼痛或夜间痛, 活动后加重、休息时好转，且常与天气变化相关
     • 休息痛（静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻）
     • 关节局部压痛
   • 关节僵硬
     • 晨僵: 活动后缓解，一般不超过 30 min
     • 气压降低或空气湿度增加时加重
   • 关节肿大: 手部变形明显
   • 关节软骨破坏: 骨擦音、骨擦感，多见膝关节
   • 关节无力、活动障碍: 关节疼痛、周围肌肉与软组织萎缩，关节交锁等

5. 辅助检查

   • 实验室检查：一般正常
   • 影像学检查：非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘增生、骨赘形成等

6. 治疗：缓解症状，延缓关节退变

   • 一般治疗
     • 教育：适量活动减轻体重，减少关节负重位运动
     • 物理治疗
     • 行动支持
   • 药物治疗：缓解疼痛
   • 手术治疗
     • 游离体摘除术
     • 关节镜下关节清理术
     • 截骨术
     • 关节融合术、关节成形术
     • 人工关节置换术：全身状况较好的晚期患者

强直性脊柱炎

1. 强直性脊柱炎 (AS)

2. 临床表现：全脊柱关节自下而上受累

   • 早期：下腰痛或骶髂部不适、疼痛、发僵，晨起或久坐后发僵明显，活动后减轻
   • 晚期：躯干与髋关节屈曲、驼背畸形，颈与腰部不能旋转

3. 辅助检查

   • X 线
     • 早期：骶髂关节骨质疏松、关节边缘虫蚀样改变
     • 中期：关节间隙狭窄
     • 晚期：竹节样脊柱、髋关节骨性强直

4. 鉴别诊断

   • 类风湿关节炎：女性多发，多见全身小关节，对称性发病
   • 髂骨致密性骨炎：青年女性多见，影像学见骶髂关节骨硬化区，不侵犯关节面，无关节狭窄

类风湿关节炎

见 内科学

骨肿瘤

概述

1. 骨肿瘤：发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤

2. 诊断方法：临床表现、影像学、病理学结合

3. 常见临床表现

   • 症状
     • 疼痛：剧痛、夜痛
     • 局部肿块
     • 病理性骨折
     • 恶病质

4. 外科分期

   • 外科分级 (G)
     • G0: 良性，分化良好、边界清楚、包囊完整、无卫星病灶及转移征象
     • G1: 低度恶性，中等分化、生长缓慢、可穿越瘤囊向囊外生长
     • G2: 高度恶性，低分化、细胞/基质比高、肿瘤向软组织扩散、生长快、症状明显，可发生跳跃转移
   • 解剖定位 (T)
     • T0: 囊内
     • T1: 间室内
     • T2: 间室外
   • 转移 (M): M0, M1

5. 治疗原则

   • 良性骨肿瘤：按照 T 不同行囊内、边缘或广泛手术，可增加有效辅助治疗
   • I 期(G1): 广泛手术
   • II 期(G2): 根治手术
   • III 期(M1): 肺转移灶切除 + 根治手术 或 姑息性治疗

6. 手术方式

   • 囊内切除：刮除等，用于静止性良性肿瘤
   • 边缘切除：沿肿瘤边缘完整切除，用于静止性或进展性良性肿瘤
   • 扩大切除：切除肿瘤组织及周围正常组织 2 - 5 cm，用于具有侵袭性的肿瘤
   • 根治手术：截肢等，用于高度恶性肿瘤
   • 姑息性手术：手术以缓解症状、减少并发症

良性骨肿瘤

骨样骨瘤

1. 特点：多见青少年长骨

2. 临床表现：持续疼痛

3. 治疗：NSAIDs 效果好

骨软骨瘤

1. 特点：多见青少年，多见长骨干骺端

2. 特征：骨表面骨性突起物，随机体发育而增大，骺线闭合后停止生长

3. 分类

   • 单发（外生骨瘤）：宽基底者恶变率高
   • 多发（骨软骨瘤病）：多有遗传史，有恶变倾向

4. 临床表现：可长期无症状

   • 疼痛：周围组织压迫或滑囊炎
   • 肿块
   • 恶性变：疼痛、肿胀、软组织肿块，骨质破坏表现等

5. 影像学检查：干骺端皮质突向软组织的骨性突起，皮质连续，髓腔相通

6. 手术指征

   • 肿瘤生长过快
   • 肿瘤自身骨折
   • 肿瘤表面滑囊反复感染
   • 影响邻骨或关节
   • 压迫神经或血管
   • 恶变可能者

软骨瘤

1. 特点：多见手足管状骨

2. 分类

   • 内生软骨瘤：（多见）位于骨干中心
   • 骨膜软骨瘤（外生性软骨瘤）：偏心向外突出
   • 多发性软骨瘤：易恶变形成软骨肉瘤

3. 临床表现：无痛性肿胀和畸形

4. 影像学检查：髓腔内椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀，溶骨区内钙化影

5. 治疗：刮除或病段切除植骨术

骨巨细胞瘤

1. 特点：多见 20 - 40 y/o 女性，多见长骨干骺端和椎体

2. 临床表现：疼痛、肿胀，压之有乒乓球感、压痛

3. 影像学检查：骨端 偏心性、膨胀性、溶骨性、囊性 破坏，无骨膜反应，病灶 肥皂泡样 改变

4. 治疗： 注意放疗易导致肉瘤变

   • G0T0: 病灶切除术 + 灭活处理
   • G0T0 复发: 病灶切除术、节段切除术或假体植入术
   • G1-2T1-2M0: 广泛或根治切除（化疗无效）
   • 手术困难部位：放化疗

原发性恶性骨肿瘤

骨肉瘤

1. 特点：多见青少年，多见股骨远端、胫骨近端、肱骨近端的干骺端

2. 临床表现

   • 局部疼痛：持续性疼痛，进行性加重，夜间较重
   • 局部肿块、附近关节活动受限
   • 局部表面皮温升高
   • 一般恶性肿瘤表现：恶病质、病理性骨折等
   • 实验室检查：碱性磷酸酶增高

3. 影像学检查：骨质破坏、骨膜反应明显, Codman's Triangle, 日光放射状骨膜影

4. 治疗：综合治疗（新辅助化疗 + 根治性手术 + 辅助化疗，必要时切除转移灶）

   • 一线：甲氨蝶呤(N)、顺铂(P)、阿霉素(A)、异环磷酰胺(I)

软骨肉瘤

1. 特点

   • 多见骨盆、长骨干骺端
   • 除血液系统肿瘤外扁骨、手足小骨最常见恶性肿瘤

2. 治疗：手术治疗为主，放化疗不敏感

尤文肉瘤

1. 特点：多见儿童及青少年，生长迅速、早期转移

2. 病理特征：神经外胚层分化，表现为含糖小圆细胞

3. 临床表现

   • 疼痛进行性加重
   • 局部肿胀
   • 骨髓炎样表现：发烧、贫血、ESR↑, WBC↑

4. 影像学检查：长骨干虫蛀样破坏，可见葱皮样骨膜反应，梭形扩张

5. 治疗：放疗敏感，化疗有效

恶性淋巴瘤

1. 影像学表现：不规则溶骨，呈 融冰 样

骨髓瘤

1. 特点：多见中老年男性，多见脊柱

2. 临床表现：首发多见病理性骨折

3. 影像学检查：广泛溶骨型破坏，呈穿凿样改变

4. 诊断：依赖免疫学检查

脊索瘤

1. 特点：多见骶尾、颅底

2. 影像学检查：单腔性、中心性、溶骨型破坏病灶，无骨膜反应

其他病损

骨囊肿

1. 骨囊肿：发生于髓内的囊肿样局限性瘤样病损，内含浆液或血清样液体，多单腔

2. 特点：多见青少年，多见长骨干骺端

3. 临床表现：无明显症状，易发生病理性骨折

4. 影像学检查：干骺端圆形或椭圆形界线清楚的溶骨性病灶，骨皮质膨胀变薄，单房或多房性

5. 治疗：病灶刮除 + 骨移植填充。年少易损伤骨骺者慎手术，建议甲泼尼龙注入囊腔