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中医骨伤科学笔记

Last Update Date: 2023-11-23

提示：本学科与内科脱节极大，如解剖学基础知识不足，本学科的学习成果将与精力完全不匹配，尤其是大量零散知识点在选择题和填空题出现之时，系统性知识将显得较为无力。建议记忆核心重点简答内容，选择性放弃冗杂的特殊体征记忆。若执意学好本学科，可对照解剖学相关书籍进行系统性的复习。

总论

Chapter0 编外知识与名词解释

0.1 名词解释

外伤：皮肉筋骨脉之损伤，可根据受伤具体部位分为骨折、脱位与筋伤。

新伤：2-3周以内的损伤。

损伤：损伤是指人体受到各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的损害，及其带来的局部和全身反应。

损伤的症状体征：损伤的症状体征是指人体遭受外力而发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及津液的病理变化，因而出现损伤局部和全身的一系列症状体征。

开放性损伤：是指受到锐器、火器或钝性暴力作用，皮肤或黏膜破损，深部组织与外界环境沟通者。

窦道：由深部组织坏死形成的通向体表的病理性盲管，一般只具有1个外口，称为窦道。

肌张力：在静止状态时，肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。

复位：是将移位的骨折段恢复成正常或近乎正常的解剖关系，重建骨折的支架作用。

解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，称为解剖复位。

功能复位：骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。

功能对位：即骨折在整复后无重叠移位、旋转、成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。

创伤性休克：是指因为机体遭受严重创伤，导致出血与体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与神经-内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织器官血流关注不足，微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。

脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变。临床上较为少见，但病情极重。

筋膜间隔区综合征：因为各种原因造成筋膜间隔区组织压升高使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。

挤压综合征：是指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰竭和低血容量休克等症候群。

脑震荡：脑震荡是指头部遭受外力打击后,即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化。

0.2 提问与编外知识

• Q：人类直立行走主要依靠的肌肉？

• A：除股四头肌外，还包括小腿三头肌和竖脊肌。小腿三头肌使膝盖伸直，竖脊肌能维持股骨垂直，使人类能独立行走。

• Q：总结相关骨伤科疾病适合的影像学检查

• A：举例骨折、尤文肉瘤、强直性脊柱炎

  • 长骨骨折：多使用X线，可通过骨折处显示的不规则透亮线判断
  • 关节骨折和不规则骨外伤：多使用X线、CT，可以了解这些结构比较复杂的部位有无骨折和骨折碎片的数目及位置，三维重建还可以立体显示骨折的详情。
  • 软组织损伤、水肿、骨挫伤等：适用MRI检查，对于脊怀疑椎体骨折的患者也可以适用MRI检查。
  • 骨尤文肉瘤：X线、CT、MRI皆有一定征象
    • X线：不规则骨质破坏，也可无骨质破坏，仅发现梭形软组织肿胀
    • CT：可观察更细微的骨质破坏，亦可观察骨膜反应
    • MRI：是主要的影像学检查方法，可以很好地全面观察肿瘤情况，T1WI（T One 加权像）等或低信号，T2WI呈高信号等。
  • 强直性脊柱炎：主要依靠MRI诊断
    • X线：早期关节面模糊或欠光整，关节间隙常增宽，晚期表现为骶髂关节间隙变窄
    • CT：更易发现骶髂关节面小侵蚀灶
    • MRI：可显示早期骨质水肿、滑膜增厚和关节积液，T2WI显示较为清晰。MRI还可显示软骨异常。

• 骨伤的三期辨证治疗方法、代表方剂？

• 小夹板外固定的适应证与禁忌症

• 简述外治药的分类及其应用

• 跟骨牵引的操作要点

Chapter1 发展史

定义：中医骨伤科学是一门研究防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科，古属疡医范畴。又称为“接骨”“正体”“正骨”“伤科”等。

商代已经开始使用桃仁等内服药治疗跌打损伤。

• 先秦《五十二病方》

  最早描述了“伤痉”（即破伤风）的临床表现：“痉者，伤，风入伤，身信（伸）耳不能 诎（屈）。” 还记载了水银膏治疗外伤感染，是世界上应用水银于外伤科的最早阐述。

• 西汉 淳于意

  记录了两则完整骨伤科病案，一则是坠马致伤，一则是举重致伤。

• 东汉 华佗

  麻沸散、五禽戏的发明。

• 东汉《伤寒杂病论》

  攻下逐瘀的方药 书中记载了人工呼吸、胸外心脏按压等创伤复苏术。

• 东晋 葛洪《肘后备急方》

  是中国第一部临床急救手册，在世界上最早记载了颞下颌关节脱位手法整复方法，还记载了烧灼止血法，竹片夹板固定骨折；首创口对口吹气抢救猝死病人的复苏术。

• 隋 巢元方《诸病源候论》

  我国第一部中医病理专著，提出清创疗法四要点。

• 唐 孙思邈《备急千金要方》《千金翼方》

  是中医临床的百科全书，在骨伤科方面总结了补髓、生肌、坚筋、固骨类药物，介绍了人工呼吸复苏疗法，载录了颞下颌关节脱位手法复位后采用蜡疗、热敷、针灸等外治法。

• 唐 蔺道人《仙授理伤续断秘方》

  我国现存最早的一部骨伤科专著，首次记载髋关节脱臼、肩关节脱位的复位方法。

  提出了三期治疗法——伤损按早、中、晚三期治疗的方案

  体现了骨伤科内外兼治的整体观。

  • 髋关节后脱位：手牵足蹬整复手法
  • 肩关节脱位：椅背复位法/杠杆原理

• 元 危亦林《世医得效方》

  世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折

• 明《金疮秘传禁方》

  记载了用骨擦用音作为检查骨折的方法

  对开放性骨折，主张把穿出皮肤已污染的骨折端切除。

• 明 薛己《正体类要》

  “肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”强调八纲、脏腑、气血辨证论治，用药主张以补气血、补肝肾为主，行气活血次之，其“气血学说“和平补法对后世产生巨大影响。

• 明 王肯堂《证治准绳》

  肱骨外科颈骨折采用不同体位固定

  对骨伤科方药进行了由博而约的归纳整理。

• 《医宗金鉴》吴谦

  将正骨手法归纳为“摸“（诊断）”接、端、提”（正骨）“推、拿、按、摩”（筋伤）八法。

• 现代医家

  上海石筱山（上海龙华医院，石氏伤科） 上海魏指薪（魏氏伤科） 江苏葛云彬（去了北京）

Chapter2 骨伤、骨病的分类与病因病机

2.1 骨伤、骨病分类

骨伤分类

1. 按损伤部位（内外）
   • 外伤：皮肉筋骨
   • 内伤：气血脏腑经络
2. 按损伤性质（急性损伤、慢性劳损）
3. 按受伤时间（新伤、陈伤）
4. 按受伤部位皮肤或黏膜是否破损分类（闭合性、开放性）
5. 按受伤程度分类（轻伤、重伤）
6. 按伤者职业特点分类（生活、工业、农业、交通、运动）
7. 按致伤因素的理化性质（物理、化学、生物）

骨病分类

• 骨与关节先天性畸形
• 骨痈疽：骨髓炎、骨梅毒
• 骨痨：骨与关节结核
• 骨痹：骨关节炎、风湿病
• 骨痿：骨质软化、佝偻病、小儿麻痹、神经炎
• 骨蚀：缺血性坏死、骨骺炎
• 骨肿瘤：各种骨肿瘤
• 地方病与职业病

2.2 骨伤和骨病病因病机

定义：损伤是指人体受到各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的损害，及其带来的局部和全身反应。

1. 骨伤病因病机

   • 皮骨筋肉分类：皮肉筋骨的损伤最为多见；伤皮肉、伤筋、伤骨
   • 气血津液分类：（重视气血作用）伤气、伤血、伤津液
     • 气滞的特点：外无肿形，痛无定处
     • 血瘀的特点：针刺刀割，痛点固定不移
   • 脏腑经络分类：肝肾、脾胃、心肺、经络
     • 骨折内伤，必内动于肾

2. 易导致骨伤的情况

   • 直接暴力：损伤发生在外力直接作用的部位。
   • 间接暴力：损伤发生在远离外力作用的部位。
   • 肌肉强烈收缩：跌仆时，股四头肌强烈收缩使髌骨骨折
   • 持续劳损：长时间的步行可能引起跖骨疲劳性骨折
   • 外感六淫
   • 邪毒感染
   • 解剖结构：传达暴力作用于某一骨骼时，骨折常常发生在骨密质和骨松质交界的地方
   • 年龄：老年人易引起股骨颈骨折或股骨转子间骨折，小儿多发生不完全性骨折
   • 体质
   • 病理因素
   • 职业因素
   • 工种
   • 七情内伤

3. 骨病病因病机

   • 气血病机
   • 脏腑病机
     • 肾精不足：小儿五迟五软

Chapter3 骨伤病的临床诊察

3.1 损伤的症状体征-全身情况

损伤的症状体征：人体遭受外力而发生损伤后，由于气血、营卫、皮肉、筋骨、经络、脏腑以及津液的病理变化，因而出现损伤局部和全身的一系列症状体征。

• 轻微损伤
  • 一般无全身症状体征
• 严重损伤
  • 病机：气滞血瘀
  • 常考舌象：舌紫暗或有瘀斑
  • 病程发展：积瘀化热、舌质红、苔黄厚腻
• 急症严重损伤
  • 面色苍白、四肢厥冷、冷汗、口渴、尿量减少、脉微细
  • （处理：护理早开静脉通路，防止休克，利于后续抢救）

3.2 损伤的症状体征-局部

1. 一般症状体征

   • 疼痛和压痛
   • 肿胀和青紫
     • 离经之血过多，即呈瘀斑
     • 伤血者肿痛部位固定，瘀血经久不散，变为宿伤
   • 功能障碍

2. 特殊症状体征

   • 畸形（骨折、脱位、严重筋伤）
   • 骨擦音（骨折的特殊表现）
   • 异常活动（骨折不一定异常活动，异常活动一定有骨折）
   • 关节盂空虚
   • 弹性固定（典型例：肩锁关节3°脱位）

畸形：发生骨折、脱位或严重筋伤时，由于暴力作用及肌肉、韧带的牵拉原因，常使得骨折端移位或关节脱位，出现肢体形状突变，产生特殊畸形。

骨擦音：无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端相互摩擦可发生响声或摩擦感。

异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲旋转等非正常活动。

关节盂空虚：原来位于关节盂的关节脱出。关节头位于异常位置，导致关节盂空虚，这是脱位的特征。

弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊位置上，被动活动时仍可轻微活动，但有弹性阻力，被动活动停止后，脱位骨端又位于原来的特殊位置。

3.3 骨病的症状体征

1. 全身症状体征

   • 主要和骨病性质有关

2. 局部症状体征

   • 一般症状体征
     • 疼痛
     • 肿胀
     • 功能障碍
   • 特殊症状体征
     • 畸形（后天、先天）
     • 肌肉萎缩
     • 肿块
     • 疮口与窦道

3.4 四诊

1. 整体望诊
   • 急诊损伤注意“充分暴露”，以与健全肢体对比，进行活动观察
   • 下肢骨折：不能直立行走
   • 肩肘关节脱位：健侧手扶持患侧前臂
   • 颞下颌关节脱位：用手托住下颌
   • 腰部急性扭伤：身体多向患侧倾斜
2. 局部望诊
   • 望畸形
     • 桡骨远端骨折可有餐叉样畸形
     • 肩关节前脱位有方肩畸形
   • 望肿胀、瘀斑
   • 望创口
     • 注意创口大小、深浅、边缘整齐度、是否有污染、是否有异物、色泽鲜红或紫暗
   • 望肢体功能
     • 检查关节的屈伸、旋转等活动
3. 望舌
   • （略，参见中诊）
   • 在舌质上以气血变化为重点
   • 在舌苔上以脾胃变化为重点
   • 注意表里虚实
4. 闻诊
   • 听骨擦音————骨折的主要体征（不宜主动寻找）
   • 听骨传导音（用于检查不易发现的长骨骨折）
   • 听入臼声（关节整复成功）
   • 听筋响声
     • 关节摩擦音（骨关节炎）
     • 肌腱弹响声（狭窄性腱鞘炎扳机指）与捻发音（肌腱周围炎）
     • 关节弹响声（膝关节半月板损伤）
     • 啼哭声（小儿受伤部位）
     • 听皮下气肿音（肋骨骨折刺破肺脏、开放骨折合并气性坏疽）
     • 闻气味
5. 问诊 一般情况
   • 特别是涉及交通意外、刑事纠纷的伤者
   • 主诉
   • 发病过程
   • 伤情
     • 疼痛
       • 剧痛/酸痛/麻木
       • 持续性/间歇性
       • 麻木范围 扩大/缩小
       • 痛点 固定/游走
       • 放射痛 是/否
       • 服止痛药能否减轻
       • 动作变化对疼痛的影响
       • 气候变化对疼痛的影响
       • 作息变化对疼痛的影响
       • 昼夜变化对疼痛的影响
     • 肿胀
     • 功能障碍（询问发生时间）
     • 畸形（询问发生时间与演变过程）
     • 疮口（破伤风可能?）
6. 问诊 全身情况（参考中诊）
   • 寒热
   • 汗
   • 饮食
   • 二便
   • 睡眠（若昏睡不醒或醒后再度昏睡，为中间清醒性，怀疑颅内损伤，预后不好）
7. 问诊 其他情况
   • 既往史
   • 个人史（对孕妇要询问月经、妊娠、哺乳等）
   • 家族史（骨肿瘤、先天性畸形等诊断）
8. 切诊
   • 略（参考中诊）

3.5 骨与关节的检查法

检查时应该遵循“对比”原则。

3.5.1 肢体周径与长度测量

1. 肢体长度测量法（主要考察下肢）
   • 上肢长度：肩峰 --> 桡骨茎突尖（或中指尖）
   • 上臂长度：肩峰 --> 肱骨外上髁
   • 前臂长度：肱骨外上踝 --> 桡骨茎突
   • 下肢长度：髂前上棘 --> 内踝下缘（或脐至内踝下缘）
   • 大腿长度：髂前上棘 --> 膝关节内缘
   • 小腿长度：膝关节内缘 --> 内踝
2. 肢体周径测量法
   • 髌上10-15cm测量大腿周径
   • 小腿最粗处测定小腿周径

3.5.2 关节活动范围测量

常用中立位0°法：先确定每一关节中立位为0°。

临床写病历使用。

肘关节完全屈曲：140°

肘关节完全伸直：0-10°

肩关节前屈：90°

肩关节后伸：45°

颈椎前屈后伸：35-45°

3.5.3 肌力检查

肌力包括肌容量与肌张力。

肌张力：在静止状态时，肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力。

肌力测定的方法与标准（6级）

0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）

I级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节（接近完全瘫痪）

II级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力（重度瘫痪）

III级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）

IV级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）

V级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）

3.5.4 摸法

主要用途

• 摸压痛
• 摸畸形
• 摸肿块
• 摸肤温（一般用手背）
• 摸异常活动
• 摸弹性固定

常用手法

• 触摸法
• 挤压法
• 叩击法
• 屈伸法
• 旋转法
• 摇晃法

重视对比的运用。

3.5.5 特殊检查法

1. 颈部
   • 分离试验
     • 用于拉开狭窄的椎间孔，缓解肌肉筋挛
     • 【本质上是牵引】
   • 颈椎间孔挤压试验 (Spurling试验)
     • 神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症
   • 臂丛神经牵拉试验
2. 胸
   • 胸廓挤压试验：肋骨骨折
3. 腰背部
   • 直腿抬高试验 (Laseque征)
     • 用于鉴别是神经受压还是下肢肌肉等原因引起的抬腿疼痛
   • 捡拾试验 (Pick-up)
     • 用于检查儿童脊柱前期功能有无障碍
     • 腰椎结核
4. 骨盆
   • 挤压分离试验
   • 梨状肌紧张试验
     • 梨状肌综合征
   • 髋外展外旋试验 (Patrick试验，“4”字试验)
     • 骶髂关节病变
5. 肩关节
   • 搭肩试验 (Dugas征)
     • 肩关节脱位
   • 肱二头肌抗阻力试验 (Yergason征)
     • 肱二头肌肌腱滑脱、肱二头肌长头肌肌腱炎
   • 疼痛弧试验（冈上肌肌腱炎）
6. 肘部
   • 腕伸肌紧张试验 (Mill征)
     • 肱骨外上踝疼痛(+)，多见于网球肘
   • 叩诊试验
     • 用手指自远端向病变区轻叩神经干，可在该神经分布区肢体远端产生如蚁走或刺痛等异样感，这是神经再生或机能恢复的症状。
     • 用于再生的感觉纤维检查及检查神经内有无神经瘤。
7. 腕手部
   • 握拳试验 (Finkel-Stein试验)
     • 有些患者拇指内收时产生疼痛，尺偏时疼痛加重，提示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎
   • 腕三角软骨挤压试验
     • 嘱患者端坐，检查者一手握住患者前臂下端，另一手握住手部，用力将手腕极度掌屈，旋转后并向尺侧偏斜，并施加压力旋转
     • 若尺侧远端侧方出现疼痛即(+)
8. 髋部
   • 髋关节弯曲挛缩试验(Thomas征)
     • 用于检查髋关节结核、类风关风疾病引起的髋关节屈曲挛缩畸形
   • 望远镜实验
9. 膝部
   • 回旋挤压试验 (McMurray试验)
     • 检查外侧半月板时，在使小腿充分内收、内旋位伸直膝关节时，出现膝关节外侧有弹响和压痛
     • 用于检查膝关节半月板有无裂伤
   • 挤压研磨试验 (Apley试验)
     • 俯卧位，膝关节屈曲90°，检查者一手固定腘窝，一手握住足踝，向下压足，然后小腿旋转动作
     • 若疼痛，则提示半月板破裂或关节软骨损伤
   • 抽屉试验
   • 侧方挤压试验
   • 浮髌试验
     • ……若食指按压髌骨时，髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，则浮髌试验(+)
     • 关节腔内有积液
10. 踝部
    • 踝关节背伸试验
      • 患者屈曲膝关节，若膝关节伸直时，踝关节不能背伸，说明腓肠肌挛缩；若伸膝或屈膝时，踝关节不能背伸，说明比目鱼肌挛缩
      • 鉴别腓肠肌挛缩及比目鱼肌挛缩
    • 伸踝试验
      • 检查时让患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则(+)
      • 证实深静脉血栓性静脉炎
    • 提踵试验

Chapter4 骨伤病的治疗方法

掌握骨伤内治法，熟悉了解外治法。

4.1 药物内治法

治疗损伤应从整体观念出发。

初中后三期辨证治法，内治法：下、消、清、开、和、续、补、舒。

1. 骨伤初期

   • 一般在伤后1-2周内
   • 主要活血化瘀，采用下、消法；若郁而化热，则清；瘀血攻心则开。
   • 攻下逐瘀：大成汤（《仙授理伤续断秘方》）、桃核承气汤、鸡鸣散（《三因极一病证方论》-宋-陈言）
     • 共同药物：大黄
   • 行气消瘀（最多）：用于损伤后气滞血瘀，无热证者
     • 消瘀活血：桃红四物汤、复元活血汤
     • 行气止痛：柴胡疏肝散、金铃子散（金铃子、延胡索）
     • 两者并重：血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤
       • 五个逐瘀汤：血府、少腹、通窍、膈下、身痛
   • 清热凉血（防止寒凉太过）
     • 清热解毒：五味消毒饮、黄连解毒汤
     • 凉血止血：清营汤、犀角地黄汤
   • 开窍活血（少用）（粤地可能急诊救护前备用）
     • 苏合香丸、紫雪丹、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤

2. 骨伤中期

   • 一般损伤3-6周
   • 和营止痛：和营止痛汤
   • 接骨续筋：续骨活血汤

3. 骨伤后期

   • 一般损伤7-8周
   • 特点：补、舒
   • 补气养血：当归补血汤（重用黄芪）、十全大补汤及其内三方
   • 补益肝肾：壮筋养血汤、生髓补髓汤、（废用性骨质疏松，下肢骨折：需要进行肾气丸、六味地黄丸药物干预）
   • 补养脾胃：补中益气汤、归脾汤（骨伤科学药量加减改变，偏脾胃）
   • 舒筋活络
     • 陈旧性/寒湿入络：大小活络丹
     • 肢节痹痛：蠲痹汤、舒筋汤
     • 腰部痹痛：独活寄生汤、三痹汤

4. 关于损伤部位辨证论治法

   • 《跌损妙方·用药歌》

5. 骨病内治法

   • 热证：如骨痈疽 热者寒之
   • 寒证：如骨痨 寒者热之
   • 痹症：客者除之
   • 癥瘕：结者散之

4.2 药物外治法

实用性强，考察较少

1. 敷贴药

• 应用最多的是药膏、膏药、药散。
• 金黄膏在本院外用中非常常见，如发热性软骨损伤，在痛风患者中也使用。
• 药膏：如金黄膏
• 膏药：古称薄贴，如狗皮膏药
• 药散：又称药粉、掺药，如云南白药
• 西医“冷凝膏”（适用于日久僵硬的患者）

2. 搽擦药

   • 酊剂
   • 油膏和油剂：万花油

3. 熏洗湿敷药

   • 热敷熏洗：海桐皮汤（骨折、骨病常用方） 15-30min
   • 湿敷洗涤

4. 热熨药

   • 坎离砂
   • 熨药
   • 其他

4.3 常用正骨手法

（正骨手法：针对骨折、脱位；理筋手法交予推拿科）·

八法（《医宗金鉴》）摸、接、端、提、推、拿、按、摩

复位标准：功能对位：即骨折在整复后无重叠移位、旋转、成角畸形得到纠正，肢体的力线正常，长度相等，骨折愈合后肢体的功能可以恢复到满意程度，不影响病人在工作或生活上的要求。

注意手下感觉。

骨折后半小时内，最易复位。

成人伤后7-10d可考虑手法复位。

1. 拔伸
   • “欲合先离，离而复合”
   • 矫正患肢重叠移位
2. 旋转
   • 矫正旋转移位
3. 屈伸
4. 提按（上下册或掌背侧）
   • 解决侧方移位
5. 端挤
   • 解决侧方移位
6. 摇摆
   • 紧密接触增加稳定性
7. 触碰（少用）
8. 分骨（尺桡骨双骨折常用）
   • 并列骨折分开，放分骨垫
9. 折顶（用得少，很高级）
   • 加大成角，反折复位
   • 患者肌肉丰厚
10. 回旋（用不到）
11. 蹬顶（常用，用于年轻人）
    • 肩关节、髋关节、肘关节
12. 杠杆
    • 肩关节
    • 椅背复位法、梯子复位法，均属于杠杆法

4.4 外固定

掌握夹板、石膏固定法 。 熟悉常用皮牵引、骨牵引等

1. 小夹板固定

   • 适应证
     • 四肢闭合性骨折
     • 四肢开放性骨折，创面小或伤口处理闭合
     • 陈旧性四肢骨折运用手法整复者
   • 禁忌症
   • 常考固定垫
     • 抱骨垫
     • 高低垫
     • 分骨垫
     • 大头垫
   • 扎带：（3-5条，要求：捆绑后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm）
   • 夹板固定后注意事项（考得少，很实用）
   • 桡骨远端骨折的小夹板固定

2. 石膏固定

   对于关节内骨折、手术切开复位后的骨折、骨与关节结核、化脓性骨髓炎、矫形术后以及关节融合术效果较好。

   石膏：脱水硫酸钙 石膏绷带用法 人字形石膏：空隙标记

3. 牵引

   • 皮肤牵引：小儿、老人
   • 骨牵引（直接牵引）
     • 颅骨牵引
     • 尺骨鹰嘴牵引
     • 股骨髁上牵引（重量，1/6-1/8，维持量3-5kg）
     • 胫骨结节牵引（重量：7-8kg，维持量3-5kg）
     • 跟骨牵引（从内向外）
     • 肋骨牵引
       • 竞争方向问题？
   • 布托牵引
   • 骨盆悬吊牵引（适用于耻骨联合分离，产后可用）

4. 外固定器固定

   • 适应证：严重开放性骨折伴广泛软组织损伤，不稳定新鲜骨折等

4.5 练功

名词解释：古称"导引"，现称“功能锻炼”。

作用（多项选择题）

上肢锻炼：恢复手功能

下肢锻炼：恢复负重、行走

腰背部：五点支撑

肩肘部：3 4 5 7

4.6 其他疗法

• 针刀（针具和手术结合）
• 创伤骨科
• 脊柱微创
• 内镜

Chapter5 创伤急救

目的：保护伤员的生命，避免继发性损伤，防止伤口污染。

5.1 现场急救技术

1. 原则

   • 先抢后救，检查分类
   • 先急后缓，先重后轻
   • 先近后远，连续监护
   • 救治同步，整体治疗

2. 步骤

   • 先止血、包扎、固定
   • 然后正确搬运和及时转送
   • 同时保持伤员呼吸道顺畅
   • 积极防治休克和多器官衰竭等并发症

3. 现场急救的五项技术

   • 保持呼吸道通畅
   • 止血（的方法）
   • 包扎方法
   • 固定
   • 搬运和转运

4. 保持呼吸道通畅

   • 仰卧，头后仰
   • 保持呼吸道通畅

5. 止血

   • 五项技术中，首要的是止血
   • 加压包扎止血法（最常用）
   • 止血带止血法（四肢大血管出血；上肢，上臂上1/3；下肢,大腿中上1/3）
     • 前臂和小腿禁用止血带（原因：骨干平行，骨间可流血）
     • 标明上止血带的时间，越短越好，如需延长，应每隔1-1.5h放松一次
     • 分支：气压止血法（手术室、急救室）
   • 钳夹止血法（要求高）
   • 血管结扎法（要求高）

6. 包扎

   • 作用：压迫止血，保护创面
   • 绷带包扎法（和平年代，最常用）
     • 螺旋形包扎法：先绕肢体3圈，固定始端，再斜向上环绕，用后圈压住前圈的1/2-2/3；用于肢体周径变化不大的部位
     • 螺旋反折包扎法：用于肢体周径不等的部位
     • 8字环形包扎法：用于关节部位的包扎
   • 三角巾、多头带、急救包

7. 固定

   • 原则：临时固定
   • 包括骨折处上下（远端近端）两个关节的固定
   • 固定四肢要露出手脚趾，以免血液循环障碍
   • 固定后出现局部血液循环障碍，立刻查明原因，如扎缚过紧，应该重新固定

8. 搬运和转送

   • 保持原本位置
   • 对昏迷、气胸的伤员，必须采用平卧式搬运法
   • 对疑有脊柱骨折的患者，在搬动时尽可能不变动原本位置，减少不必要的活动，采用平卧式搬运法、滚动式搬运法。
   • 用担架时要让伤员头在后，以便后面救护人员能随时观察伤员的情况

5.2 伤口

• 伤口
  • 伤口分部位：创面、创缘、创腔、创底
• 清创术（极为复杂）
  • 准备
  • 清创
    • 充分暴露创腔
    • 彻底止血
    • 彻底切除坏死组织
    • 充分冲洗和引流
  • 修复创口
  • 术后处理
  • 内治
    • 预防伤口感染
    • 消肿止痛
    • 伤口抗感染治疗
    • 防治休克、并发症和继发症

5.3 周围血管形成

• 血栓形成
• 术后处理
  • 全身情况
    • 抗血管痉挛、抗感染、抗凝（三抗）

5.4 周围神经损伤

周围神经损伤属于中医学“痿证”范畴。

症状体征-畸形：

• 桡神经损伤的腕下垂
• 尺神经损伤的爪形指
• 正中神经损伤出现的猿手畸形
• 腓总神经损伤的足下垂

5.5 创伤性休克

创伤性休克：创伤性休克是指因为机体遭受严重损伤，导致出血和体液渗出，使有效循环量锐减，激发疼痛与内分泌系统反应，影响心血管功能，引起组织和器官灌流量不足、微循环衰竭、急性氧代谢障碍和内脏损害为特征的全身反应综合征。

DIC

失血： - 15%↓ 750mL 代偿 - 25% 1250mL 大量失血，轻度休克 - 35% 1750mL 中度休克 - 45% 2250mL 重度休克

5.6 脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征：是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变，病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组症候群。

本病为创伤的严重并发症，死亡率高，可达50%以上。

诊断要点：暴风雪；点状出血

5.7 筋膜间隔区综合征

又称骨筋膜室综合症、筋膜间室综合征。

筋膜间隔区综合征：因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。

5P征名词解释

易发区域

水平位不可抬高

切开解除缺血

5.8 挤压综合征

挤压综合征：四肢或躯干丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰竭和低血容量休克等症候群。

茶色尿

两个病因病机：肌肉坏死、肾功能障碍

各论

Chapter6 骨折概论

掌握病因病机、分类、临床表现、并发症。

熟悉骨折的愈合过程。

掌握临床愈合和骨性愈合标准，掌握骨折愈合的影响因素、骨折的治疗方法。

骨折（骨断）：骨的完整性或连续性遭到破坏。

病名：首出于唐·王焘《外台秘要》

6.1 骨折的病因病机

1. 外因

   • 直接暴力：横断、粉碎；软组织损伤重；前臂或小腿骨折部位多在同一平面；开放性骨折感染率高
   • 间接暴力（eg: 手掌撑地）：斜形、螺旋形；软组织损伤轻；前臂或小腿骨折部位多在同一平面；；开放性骨折感染率低
   • 筋肉牵拉力
   • 累积性力（又称为行军骨折）以第2、3跖骨及腓骨干下1/3骨折为多见。愈合缓慢

2. 内因（考得少）

   • 年龄和健康状况：脆性骨折、青枝骨折
   • 骨的解剖位置和结构状况
     • 幼儿：青枝骨折
     • 18x↓：骨骺分离
   • 骨骼病变：先天性脆骨病

3. 骨折移位【默认近端不动，注意结合图片】

   • 成角移位：两骨折之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。
   • 侧方移位
   • 缩短移位
   • 分离移位
   • 旋转移位

6.2 骨折的分类

六个角度

• 是否与外界相通
  • 闭合
  • 开放（哪些骨折表面看起来没有伤口，也归类为开放性骨折？）
• 骨折损伤程度
  • 单纯
  • 复杂
  • 不完全（骨裂）
  • 完全
• 骨折线形态
  • 横断（相对稳定）
  • 斜形（不稳定）
  • 螺旋（不稳定）
  • 粉碎（碎裂成3块以上，不稳定）
  • 青枝（多发于儿童，会有成角移位，又为不完全骨折）
  • 嵌插（多见于老年人）
  • 裂缝
  • 骨骺分离（发生在骨骺板部位，使骨骺和骨干分离，骨骺断面可带有数量不等的骨组织，见于儿童和青少年）
• 整复后稳定程度
  • 容易移位与否
• 骨折后就诊时间
  • 2·3周为分界点，新鲜-陈旧
• 骨质是否正常
  • 外伤
  • 病理

6.3 诊察要点

多发伤、坠落伤等严重伤害：抢救生命，关注重要骨折。

全身情况：轻度骨折无全身症状，一般骨折体温升高

骨折特征：畸形、摩擦音、异常活动

影像学检查

6.4 骨折的并发症

1. 早期 2-3weks

   • 创伤性休克（出血多）
   • 感染
   • 内脏损伤（复杂骨折）
   • 重要血管损伤（复杂骨折）
   • 脊髓损伤（复杂骨折）
   • 周围神经损伤（复杂骨折）
   • 缺血性肌挛缩（筋膜间隔区综合征）
   • 脂肪栓塞（少见，但很严重；多发长骨骨折易发）

2. 晚期 after 2-3 weks

   • (1) 长期卧床的并发症
     • 坠积性肺炎
     • 压疮
     • 尿路感染及结石
   • (2) 诊断/症状对应【eg: 周恩来】
     • 损伤性骨化（关节附近，肘关节多见）
     • 创伤性关节炎
     • 关节僵硬
   • 缺血性骨坏死（距骨骨折）
   • 迟发性畸形（长歪了）
     • 爪形手

6.5 骨折的愈合

愈合分期分三期。

• 血肿机化期：骨折部位形成血肿，骨折断端发生坏死，2-3weks内进行纤维连接
• 原始骨痂形成期 膜内化骨及软骨内成骨过程基本完成 4-8 weks
• 骨痂改造塑形期 逐步恢复骨的正常结构 8-12 weks

临床愈合标准

1. 局部无压痛，无纵向叩击痛
2. 局部无异常活动
3. X线显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线
4. 功能测定：解除外固定，上肢1kg-1min；下肢徒手步行3min-不少于30步
5. 连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日

骨性愈合标准

1. 具备临床愈合标准条件
2. X线片显示骨小梁通过骨折线（即：骨折线消失，或基本消失）

影响骨折愈合的因素

• 年龄
• 健康情况
• 断面接触情况
• 断端血供
• 损伤程度
• 感染影响
• 固定和运动

6.7 治疗方案

（16字方针）

动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作。

————方先之、尚天裕

手法复位

复位标准（问答题）

• 解剖复位
  • 骨折之畸形和移位完全矫正，恢复了骨的正常解剖关系，对位和对线完全良好时，称为解剖复位。
• 功能复位
  • 骨折复位虽然尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。
    • 对线：旋转移位必须完全矫正，长骨干骨折成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
    • 对位：长骨干骨折对位1/3以上，干骺端至少达3/4
    • 长度：儿童下肢缩短2cm以内，若无骨骺损伤可自行矫正；成人则要求缩短移位不超过1cm

Chapter7 上肢骨折

7.1 锁骨骨折

幼儿多见。

一般是“锁骨中段骨折”，这是锁骨薄弱点，外侧1/3骨折亦多见。

移位方向：内侧段向后上方移位，外侧段向前下方移位。

临床表现：幼年患者，在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因为疼痛加重而啼哭。

吸顶复位法

八字绷带法、双圈固定法，固定4-6周。

7.2 肱骨外科颈骨折

名词解释（还要解释薄弱点）

重点在分型，记住图片。

解剖颈下2-3cm处

• 裂缝骨折（少）
• 嵌插骨折（相对较多）
• 外展型 (成角)
• 内收型 (成角)
• 合并肩关节脱位（方肩畸形）

诊察要点：不拍肩关节正侧位（穿胸侧位片）

7.3 肱骨干骨折

多见于青壮年，好发于肱骨干中部和中下1/3交界处。

止点以上移位：

• 近端向前、向内
• 远端向上、向外

中下1/3，桡神经沟，容易损伤桡神经，检查虎口区感觉、腕背伸运动功能

是 迟缓愈合和不愈合的好发部位。

7.4 肱骨髁上骨折

是指肱骨内外髁上方2-3cm处的骨折。

分型：

• 伸直型
• 屈曲型
• 粉碎型

前倾角 30-50

携带角10-15(大于，肘外翻；小于，肘内翻)

前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10-15°外翻的携带角，>肘外翻，<肘内翻。

肘后三角

肘关节有三个显而易见的标志为肘后三角，即伸直时鹰嘴突、股骨内上髁和外上髁三点处于同一水平线，屈曲时这三点为等腰三角形。

伸直型损伤血管

粉碎型：T Y

手法整复。

小朋友多见。

紧贴尺神经，检查尺神经

7.5 尺骨鹰嘴骨折

肱三头肌强烈收缩引起

空虚感

间接暴力引起。

分离移位，肘后三角发生位移。

7.6 桡骨骨折

头骨折考得少

甚至可以切掉，但越来越少。

也可以置换。

（腕关节容易痛）

7.7 尺骨上1/3骨折

孟氏骨折 合并桡骨头脱位

盖氏骨折 合并尺桡远侧关节脱位

7.8 尺桡骨干单/双骨折

直接暴力和间接暴力

7.9 桡骨远端骨折

名词解释：

掌倾角：正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜10°~15°

尺偏角：桡骨远端外侧的茎突关节面向尺侧倾斜20°-25°

餐叉样畸形：桡骨远端骨折伸直型骨折从腕部侧位观，骨折远端向背侧移位，可见“餐叉样畸形”。

枪刺样畸形：桡骨远端骨折从腕部侧位观，向桡侧移位时，呈枪刺样畸形。

分型：

• 伸直型骨折：Colles骨折，跌倒时，手掌着地
• 屈曲型骨折：Smith骨折，跌倒时，手背着地
• 背侧缘型：跌倒时，前臂旋前，腕背伸位手掌着地
• 掌侧缘型：跌倒时，腕关节呈掌屈位，手背先着地

7.10 掌骨骨折 指骨骨折

手舟骨骨折：坏死

诊断要点：鼻烟窝

拇指移对掌位

本奈氏骨折（骨折+脱位）

槌状指

Chapter8 下肢骨折

8.1 股骨颈骨折

颈干角 135°（110°-140°之间） 股骨颈和股骨干之间形成一个角度，称为内倾角，又称颈干角。

前倾角 12-15° （意义：防止髋关节脱位）

股骨头、颈部的血运来自的三个途径

• 关节囊动脉，供应股骨颈和大部分股骨头的血运
• 股骨干滋养动脉
• 圆韧带小动脉

部位分型

• 头下部骨折
• 颈中部骨折
• 基底部骨折

前两型容易发生股骨头缺血性坏死

受伤分型

• 外展（多见）
• 内收（少见）

Linton角，骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏小，愈合率高。

Garden分型

• I 不完全骨折（易漏诊）
• II 无移位骨折
• III 轻度移位骨折
• IV 完全移位骨折

诊察要点

• 老年人跌倒，不敢站立行走，考虑股骨颈、髋部骨折
• 腹股沟中点附近有压痛

治疗

• 手术（几乎唯一的治疗方式，保守治疗约等于放弃治疗）
• 整复（临时处理）
  • 固定期间的嘱咐：不盘腿、不侧卧、不下地负重（三不

股骨粗隆间骨折

名词解释

转子间骨折

三型

和股骨颈骨折鉴别

股骨干骨折

如何移位？

• 上1/3：近端屈曲，外展，外旋；远端向后内上移位
• 中1/3：近端屈曲，外展倾向；远端向内上方移位
• 下1/3：远端往往向后移位

观察有无血管神经损害

容易发生脂肪栓塞综合征、失血性休克 vf

髌骨骨折

类似尺骨鹰嘴

固定方法：抱膝圈

胫腓骨干骨折

平台骨折

名词解释

筋膜间隔区综合征：因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。

胫骨下1/3：为骨折的好发部位

治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能

治疗重点：重点处理胫骨骨折

踝部骨折

绝大多数属于关节内骨折。

秩序位容易发生扭伤

• 内翻（多见）内踝多为斜形骨折，外踝多为横形骨折。
• 外翻：外踝多为斜形骨折，内踝多为横形骨折。

距骨骨折

缺血性坏死

根骨骨折

名词解释：结节关节角；代表根骨高度

情况是否波及距骨-根骨关节面

还要观察脊柱、颅底（因为跟骨骨折出现在坠落伤）

跖骨骨折

2,3-跖骨颈

合并：跖骨关节脱位

xx损伤名词解释

疲劳骨折

肋骨骨折

气胸

血胸

血气胸

以上名词解释

诊察要点：胸廓挤压试验+ 多根肋骨骨折导致胸廓塌陷

连夹胸、反常呼吸名词解释

脊柱骨折

不怎么考

椎间盘共有23个

共有31对脊神经，颈8，胸12，腰5，骶5，尾1

各种类椎对应

马尾神经出处：腰部膨大的神经根纵行向下，围绕终丝形成马尾神经，位于第二腰椎以下的椎管内，并悬浮在脑脊液中。

几种损伤病因

• 屈曲型损伤：平地滑跌
• 过伸型损伤：骑车摔倒，头面触地或面部撞击，使得颈椎过度伸展
• 垂直压缩型损伤：高空坠物纵向打击头顶
• 侧屈型损伤：高处坠落时一侧臀部触地，或因为重物压砸使躯干向一侧弯曲，从而发生椎体侧方楔形压缩骨折
• 屈曲旋转型损伤：复合暴力作用
• 水平剪力型损伤：又称安全带型损伤，多因为下身被安全带固定，上半身由于惯性前移导致
• 撕脱型损伤：由于肌肉急骤不协调收缩造成的撕脱性骨折，骨折移位往往较小

三柱：

• 前纵韧带、椎体、椎间盘前2/3为前柱
• 后纵韧带、椎体及椎间盘后1/3为中柱
• 椎弓、关节突关节、棘突、椎板、黄韧带、棘间/棘上韧带为后柱

是否稳定？

• 凡损伤累及二柱以上结构均属不稳定损伤
• I° 机械性不稳定
• II° 神经性不稳定
• III° 兼有机械及神经不稳定

牵引过伸按压法：患者俯卧硬板床上，双手抓住床头，助手立于患者头侧，两手反持其腋窝处，一助手立于足侧，双手握双踝，两助手同时用力，逐渐进行牵引，约3-5min

各种方法

• 持续牵引复位
• 垫枕加腰背肌功能锻炼复位
• 牵引过伸
• 二桌复位
• 两踝悬吊复位

外伤性截瘫

脊髓损伤的类型

• 脊髓震荡：是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复，无器质性改变，镜下也无神经细胞和神经纤维的破坏。一般伤后数十分钟感觉、运动开始逐渐恢复，数小时后即可完全恢复，不留任何后遗症。
• 脊髓不完全横断损伤：脊髓遭受严重损伤，但未完全横断，是临床最常见的实质性损伤。
• 脊髓完全性横断损伤

骨盆骨折

• 侧方压缩型
• 前后压缩型
• 垂直压缩型
• 混合型
• 撕脱型

诊察要点：

• 骨盆挤压分离试验 +
• 4字试验 +
• 直腿抬高试验 +
• 肛门指诊

尿道损伤

并发症

• 失血性休克（主要死亡原因）
• 泌尿道损伤
• 直肠损伤
• 女性生殖道损伤
• 神经损伤

急救措施

• 就地抢救，禁止搬动
  • 迅速控制出血
  • 快速补充血容量
  • 临时固定
  • 抗感染，支持等对症处理
  • 严密监测生命体征

Chapter8 脱位概论

定义

病名

8.1 病因病机

和骨折相近

• 外因：直接暴力、间接暴力
• 内因
  • 小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位
  • 体衰筋肉松弛易发生脱位
  • 成年人脱位多于儿童，男性多于女性
  • 脱位发生率：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节

8.2 分类

和骨折相近，考得少

方向

• 前
• 后
• 上
• 下
• 中心

8.3 诊察要点

1. 受伤史
2. 临床表现
   • 一般症状
   • 特有体征（简答）
     • 关节畸形
     • 关节盂空虚
     • 弹性固定
     • 异位骨端

8.4 并发症

分早期晚期（简答题）

1. 骨折
2. 神经损伤
3. 血管损伤
   • 多为血管挫伤
4. 感染
5. 关节僵硬
6. 骨化性肌炎
7. 骨缺血性坏死
8. 创伤性关节炎

8.5 治疗

手法复位的原则

• 欲合先离
• 原路返回
• 杠杆作用
• 松弛肌肉

陈旧性脱位的治疗

Chapter9 脱位各论

9.1 颞下颌关节脱位

葛洪

病因病机：过度张口、外力作用、杠杆作用

诊察要点

• 口呈现半开状，不能自然开合
• 双侧脱位下颌骨下垂并向前突出
• 单侧脱位口角歪斜

整复

• 口腔内复位法

9.2 上肢-肩关节脱位

原因 肱骨头冲破关节囊前臂，造成关节囊松弛（多选）

分类（简答）

• 盂下脱位
• 喙突下脱位
• 锁骨下脱位
• 胸腔内脱位
• 后脱位

病因病机

• 直接暴力
• 间接暴力
  • 传达暴力：上肢外展，外旋位手掌撑地，喙突下脱位较为多见
  • 杠杆作用力

诊察要点（简答题）

• 方肩畸形
• 弹性固定
• 搭肩试验(Dugas征)(+)
• 多有合并肱骨大结节骨折
• X线明确诊断

多选复位方法

9.3 上肢-肘关节脱位

常见肘关节后脱位

肘后三角缺失：当肘关节屈曲90°时，肱骨内外上髁和尺骨鹰嘴三点的连线构成一尖端朝下的等腰三角形，称为“肘后三角”。肘关节脱位时，三者关系发生改变，称为肘后三角缺失。可以作为肱骨踝上骨折和肘关节脱位的重要体征。

肘后三角：鉴别肱骨踝上骨折和肘关节脱位的重要体征

并发症

肘关节后脱位与肱骨上伸直型骨折的鉴别

• 后脱位多见于青壮年，肘后三角关系失常，伴有弹性固定
• 伸直型骨折好发儿童，多伴有皮下瘀斑，无弹性固定，有骨摩擦音

9.4 上肢-小儿桡骨头半脱位

名词解释：牵拉手

9.5 月骨脱位

考少

可能考影像学片子

诊察要点：腕关节屈曲位，不能背伸，中指不能完全伸直，掌侧腕横纹处可触到脱出的月骨。正位片：月骨呈三角形（正常为四方形）

9.6 下肢-髋关节脱位

结构相对稳定，非强大暴力不能造成关节脱位。多因为车祸、塌方、坠落等造成。

以后脱位较为常见

分类

1. 后脱位
   • 粘膝征+ 名词解释
2. 前脱位
   • 粘膝征-
3. 中心性脱位
   • 短缩

可以引起股骨头坏死

哪些方法可用于整复髋关节后脱位？

• 屈髋拔伸法
• 回旋法
• 俯卧下垂法

9.7 下肢-膝关节脱位

多属急症，充分麻醉下手法复位。注意手术探查，以免耽误时机。

少见脱位

会损伤哪些韧带血管？

9.8 下肢-髌骨脱位

股骨外科发育不良

外伤性脱位 过度外翻

9.9 跗跖关节脱位

骨折脱位同时存在

9.10

考少

Chapter10 筋伤概论

各种暴力或慢性劳损等原因造成的筋的损伤，统称筋伤。名词解释偶尔考

与骨病不能截然分开，“伤筋动骨”。

10.1 病因病机

考的不多

1. 外力伤害

   • 直接暴力
   • 间接暴力
   • 肌肉强烈收缩
   • 慢性劳损

2. 外感六淫

3. 内因

   • 年龄
   • 体质
   • 局部解剖结构
   • 病理因素

10.2 分类

考的多

暴力形式

• 扭伤
• 挫伤
• 碾挫伤

筋伤程度

• 撕裂伤
• 断裂伤
• 筋伤错缝

病程

• 急性
• 慢性

10.3 诊察要点

初中后 考得少

主要症状：疼痛、瘀肿、功能障碍。

确定压痛点。

鉴别：急性筋伤和风湿肿痛、湿热流注鉴别。

慢性筋伤：与骨痨、骨肿瘤鉴别。

10.4 并发症

可能考

1. 小骨片撕脱
2. 神经损伤
3. 损伤性骨化
4. 关节内游离体（“关节鼠”）
5. 骨关节炎

10.5 治疗

考得少

理筋手法（主要的方法，给推拿科治疗）

禁忌症（推拿学）

内服药物

外用药物（效果明显）

固定

练功

针灸

封闭

针刀

物理疗法（理疗）

手术治疗

Chapter11 筋伤各论

11.1 颈部扭挫伤

考得少

明显外伤史。

扭伤：颈部一侧疼痛，头多偏向患侧，肩颈部活动受限，肌肉痉挛，痛处肿块或条状硬结。

挫伤：局部轻度肿胀，压痛明显。

11.2 落枕

考名词解释

原因：睡眠姿势不良，头颈过度偏转，睡眠时枕头过高、过低或过硬。颈背部风寒也是常见因素。

起病较快，病程较短。

11.3 颈椎病

筋伤重点

多见于40y以上中老年患者，现年轻人易好发。

多因慢性劳损或急性外伤引起。

常见类型及症状体征

• 颈型/软组织型
• 神经根型/痹痛型 颈部单侧局限性疼痛 C5-C6 C6-C7 正位张口
• 脊髓型/瘫痪型 症状严重，脊髓损伤进展性
• 椎动脉型/眩晕型 脑部不同程度供血障碍
• 交感神经型(C5旁压痛) 颈部无明显压痛，MRI变化不明显，头颈部转动时症状明显加重
• 混合型

合理用枕

11.4 肩部筋伤概率

肩关节是人体活动方向最多，活动范围最大的关节，同时也是最易发生损伤和病变的位置。

11.5 肩部扭挫伤

考少

11.6 肩部周围炎

名词解释

冻结肩

引号名词解释

自限性疾病。

“五十肩”

分期

• 急性疼痛期
• 粘连僵硬期
• 缓解恢复期

治疗有哪些？

11.7 冈上肌腱炎

疼痛胡试验+

肩袖的组成部分：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌

无菌性炎症反应

11.8 肘关节扭挫伤

损伤性骨化、骨化性肌炎 后遗症

11.9 肱骨外上髁炎

名词解释

“网球肘”。瓦工、木工、网球运动员。

腕伸肌紧张试验、Mill征阳性。

肱骨外上髁局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能。

治疗

11.10 腕部扭挫伤

没重要的

11.11 桡侧腕伸肌腱周围炎

是什么？名词解释

捻发音

11.12 腕三角软骨损伤

诊察要点：阳性试验

11.13 腱鞘囊肿

名词解释

好发：腕背部、踝关节背部、腘窝部。

腱鞘囊肿挤压术

三棱针针刺治疗

狭窄性腱鞘炎

沃格试验阳性+

11.14 腕管综合征

是由于正中神经在腕管中受压，而引起的以手指麻痛乏力为主的症候群。

十样东西（9+1）

撕脱

诊察要点的鉴别诊断（vs神经根型颈椎病）

• 颈椎病引起神经根受压时，则麻木区不单在手指，往往前臂也有痛觉减退区

11.15 指间关节扭挫伤

不考

11.16 指屈、指伸肌腱断裂

考少

“锤状指”

指深/浅屈肌实验

11.17 指屈肌肌腱腱鞘炎

名词解释：

“弹响指” “扳机指” 好发于拇指，亦有单发食指中指

理筋手法、针灸、封闭、针刀

11.18 髋部扭挫伤

托马斯征+ 怎么做

11.19 髋关节暂时性滑膜炎

见于10岁以下儿童

小朋友病案分析小朋友诊断什么

11.20 膝侧副韧带损伤

试验

11.21 膝半月板损伤

回旋试验

两个解剖 C+O 内外

盘状半月板

11.22 膝交叉韧带损伤

抽屉试验

以上膝关节损伤三联征

前后抽屉

11.23 膝关节创伤性滑膜炎

考少

浮髌试验+ 有哪些

11.24 髌骨软骨软化症

名词解释

又称为髌骨软骨病、髌骨劳损，是股髌关节软骨损伤引起的退行性病变。

髌骨研磨试验+ 提髌试验阳性 三个实验+

11.25 踝关节扭挫伤

】 不考 踝关节在背伸位文档，在跖屈位不稳定。

提踵试验+

跟腱损伤

跟腱组成

小腿三头肌？

三头肌实验+/腓肠肌实验+

提踵试验+

11.26 跟痛症

鉴别

持续性劳损

11.27 腰部扭挫伤

考少

特定部位

好发原因

11.28 腰椎间盘突出征

重点

腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是指因腰椎间盘发生退变，在外力作用下使纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的疾病。

内因：腰椎间盘退变

外因：腰部外伤

好发：L4-L5 L5-S1

诊察要点

• 多有不同程度的腰部外伤史
• 主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛，于咳嗽、打喷嚏、用力排便时加剧

体征

• 腰部畸形：腰肌紧张、痉挛，腰椎生理前凸减少，消失
• 腰部压痛和叩击痛
• 腰部活动受限
• 皮肤感觉障碍
• 肌力减退或萎缩
• 腱反射减弱或消失
• 特殊检查：直腿抬高试验(+)

影像学：CT/MRI 可清晰地显示出椎管形态、髓核突出的解剖部位和硬膜囊、神经根受压的情况。

与腰椎椎管狭窄症鉴别诊断

• 腰腿痛并有间歇性跛行
• 卧床休息后，症状可明显减轻或消失
• 症状与体征不相一致

治疗：以理筋手法治疗为主，配合牵引、药物、卧床及练功等治疗，必要时行手术治疗。

11.29 腰椎椎管狭窄症

名词解释：是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄，并引起马尾及神经根受压而产生相应的临床症状的疾病。

好发部位：L4-L5

诊察要点

• （神经源性）间歇性跛行
  • 间歇性跛行：即站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，下蹲休息后缓解，若继续行走其症状又出现，骑自行车无妨碍。
• 背伸试验+

11.30 梨状肌综合征

名词解释

坐骨神经受压

加强实验阴性

直腿抬高试验

↑与腰椎间盘突出鉴别

Chpater12 内伤

一般不会出现

12.1 内伤概论

凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱，而产生一系列症状者，统称内伤。

1. 外因

   • 直接暴力（伤血为主）
   • 间接暴力（伤气为主）
     • 屏伤
     • 闪伤/扭伤
   • 肌肉强烈收缩

2. 内因

   • 体质、生理特点
   • 病理因素
   • 职业工种

3. 诊察要点

   • 全身症状
   • 局部症状：疼痛、肿胀青紫、功能障碍
   • 特殊症状：气血损伤、脏腑（凶险）经络损伤
     • 空腔脏器损伤：持续性疼痛
     • 实质脏器破裂：内出血，进行性贫血

4. 治疗

   • 闭证
   • 脱证
   • 损伤内出血

5. 预防调护

12.2 头部内伤

1. 脑震荡

   • 定义：头部受到暴力伤害，大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群。
   • 诊察要点
     • 意识障碍
     • 近事遗忘症（逆行性遗忘症）
     • 清醒后可有头痛、头晕、目眩、耳鸣等症状，搬动头部或坐起时症状加重
     • CNS检查无阳性体征
     • 可做头颅CT/MRI排除实质性损伤

2. 脑损伤的分类

   • 脑挫裂伤：暴力打击脑组织所致的器质性损伤，轻者临床表现和预后同脑震荡，重者颇为棘手。
     • 三偏征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。
   • 颅内血肿：多因脑膜血管损伤或原发性脑损伤继发形成，及时处理则预后良好。
   • 脑干损伤：中脑、脑桥、延髓受到损伤，涉及生命中枢，故预后极差。

意识障碍特点中间xx期？

12.3 胸部内伤

1. 胸部屏挫伤
   • 由于负重屏气或受暴力撞击所致胸部气血、经络损伤者，称为胸部屏挫伤。
   • 分类：伤气、伤血、气血两伤、胸胁陈伤

这里不是重点

1. 损伤性气胸

   • 胸部损伤时，空气由胸壁伤口、肺或支气管、食管破裂处进入胸膜腔者，称为损伤性气胸。
   • 分类
     • 闭合性气胸（伤口迅速闭合，伤侧部分肺萎缩）
     • 开放性气胸（纵膈扑动，严重影响呼吸功能）
       • 纵隔扑动：吸气时大量气体进入胸膜腔，使伤侧肺受压萎缩，纵膈被推向健侧。呼气时空气由伤口排出，随之纵膈被推向伤侧，纵膈随着呼吸而移动，称为纵膈扑动。
     • 张力性气胸（纵膈被推向健侧，使得健侧肺亦受压缩，造成严重呼吸循环障碍，表现为进行性呼吸困难、发绀、休克，并可有或纵膈气肿）
   • 治疗核心：将胸膜内异常的正压转换为正常的负压，使肺迅速复胀
     • 张力性气胸的治疗处理：急救时，立刻用粗针头于R2-3间锁骨中线处刺入胸膜腔内减压；血胸在腋中线和腋后线间R6-R7间隙

2. 血胸（胸膜腔积血）

   • 少量血胸：血量一般不超过500mL，积血仅限于肋膈角
   • 中等量血胸：血量为500-1000mL，积血平面可达肩胛骨中部
   • 大量血胸者，血量在1000mL以上，积血平面超过肩胛骨中部。
   • 血液是细菌极好的培养基，尤其是开放性血胸，污染重或胸内异物存留，容易继发感染。

12.4 腹部内伤

1. 腹壁损伤

   • 症状较轻

2. 腹腔内脏损伤

   • 空腔脏器破裂
     • 板状腹：壁层腹膜受到强烈化学刺激时，可使得腹肌反射性收缩，紧张僵硬，触诊时腹壁呈木板样。
   • 实质脏器破裂
     • 腹腔内出血、休克
     • 肝脾损伤多见

Chapter13 骨病

清热解毒感染性疾病原则一致

13.1 化脓性骨髓炎

名词解释、中医学病名

化脓性细菌，如金黄色葡萄球菌感染骨骼，次要致病菌：

血源性骨髓炎（长骨干骺端）或开放性骨折感染。

特点：骨质破坏与新骨形成同时存在。

1. 急性化脓性骨髓炎

   • 高热
   • 拒按，被动活动检查
   • 全身中毒症状
   • WBC↑ 血培养(+)

2. 慢性骨髓炎

   • 急性发作时，WBC↑ 经久不愈则不升高
   • 骨膜下层状新骨形成

鉴别：

• Ewing肉瘤：皆为葱皮样骨膜反应，但Ewing肉瘤病变靠近骨干，破坏区广泛，活体能够找到肿瘤细胞并确诊。

治疗：

• 根据细菌培养和药敏试验选用抗生素
• 补充Vitamin
• 加强营养
• 需要时切开排脓

13.2 化脓性关节炎

中医病名

关节的化脓性感染，好发于髋关节与膝关节。

若生于环跳穴，称环跳疽。

常见致病菌：金葡；白葡、大肠埃希菌、肺炎链球菌

阶段（可无明确界限）

• 浆液渗出期：关节腔、关节滑膜病变；尚未累及关节软骨
• 浆液纤维蛋白渗出期：关节软骨被溶酶体误治破坏，关节功能障碍
• 脓性渗出期：关节活动严重障碍

实验室检查：WBC N% CRP↑; 关节液浆液性、血性、混浊或脓性，显微镜下大量白细胞、脓细胞和革兰氏(+)球菌

与化脓性骨髓炎鉴别

治疗

• 关节腔灌注引流治疗
• 持续冲洗疗法

13.3 骨关节结核

中医病名：流痰、骨痨。

脊柱多见。

、骨骺远端

？？？

13.4 股骨头缺血性坏死

肝肾亏损 股骨头坏死

13.5 骨关节炎

名词解释

风湿、类风关鉴别诊断

13.7 骨质疏松

中医病名

诊察要点

• 症状体征检查
• 金标准

分型（多选）

13.8 骨肿瘤

列表（良性恶性）

分原发继发