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% Projeto de Pesquisa realizado para Conclusão da Graduação em Psicologia
% Acadêmico: Bruno Braga Montezano
% Baseia-se no documento modelo de Projeto de Pesquisa do abnTeX2
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% Preâmbulo do Documento
% ------------------------
\documentclass[chapter=TITLE,
oneside,
12pt,
a4paper,
english,
brazil]{abntex2} % Opções comuns: [openright,twoside,a4paper,brazil]
\titulo{Efeito de alterações no padrão de sono
para conversão diagnóstica, prejuízo
funcional e cognitivo de sujeitos com
transtorno bipolar}
\autor{Bruno Braga Montezano}
\instituicao{Universidade Católica de Pelotas}
\local{Pelotas}
\orientador[Prof\textsuperscript{a}. Dr\textsuperscript{a}.]{Karen Jansen}
\preambulo{Projeto de Pesquisa apresentado à
Universidade Católica de Pelotas,
como parte das exigências para a aprovação na
disciplina Trabalho de Conclusão em Psicologia I}
% ---------------------------------
% Pacotes Utilizados no Trabalho
% ---------------------------------
\usepackage[backend=biber,
style=abnt,
uniquename=init,
giveninits,
repeatfields]{biblatex} % Citações padrão ABNT
\addbibresource{ref.bib} % Adicionando arquivo de bibliografia
\usepackage[utf8]{inputenc} % Suporte para codificação UTF-8
\usepackage[T1]{fontenc} % Suporte para codificação de fonte T1
\usepackage{indentfirst} % Indenta o primeiro parágrafo de cada seção
\usepackage{nameref} % Permite referenciar nome de uma seção
\usepackage{graphicx} % Pacote para inserir imagens e tabelas
\usepackage{pdfpages} % Pacote para inserir páginas em PDF
\usepackage{lscape} % Pacote para modo paisagem
\usepackage{newtxtext,newtxmath} % Pacotes para utilizar Times
\usepackage{microtype} % Melhorar aparência sem obstrução visual
\usepackage[font=sf]{caption} % Legenda com fonte sem serifa
\usepackage{booktabs} % Pacote para criar tabelas no estilo booktabs
\usepackage{longtable} % Pacote para criar tabelas de múltiplas páginas
\usepackage{tabu} % Pacote para flexibilizar tabelas
\usepackage{array} % Pacote para ampliar opções de colunas
\usepackage[normal]{threeparttable} % Pacote para tabelas com legendas e notas
\usepackage{float} % Pacote para flutuar elementos
\floatstyle{plaintop} % Força legenda das tabelas no topo
\restylefloat{table} % Deixa as tabelas flutuantes
% -------------------------------------
% Modificações na Classe de Documento
% -------------------------------------
% Modificando fonte do documento para fonte sem serifa
\renewcommand{\familydefault}{\sfdefault} % Fonte padrão do documento para sem serifa
\urlstyle{same} % URLs com mesma fonte do corpo do texto
% Modificando indentação e espaçamento entre títulos
\setlength{\parindent}{1.3cm}
\setlength{\parskip}{0.2cm}
\setlength{\afterchapskip}{10pt}
\setlength{\beforechapskip}{20pt}
\setlength{\midchapskip}{20pt}
\setlength{\beforesecskip}{20pt}
\setlength{\aftersecskip}{10pt}
% Modificando o tamanho da fonte dos capítulos e seções
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\renewcommand{\ABNTEXsubsectionfont}{\normalfont\fontseries{b}\itshape\selectfont}
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\renewcommand{\ABNTEXsubsubsubsectionfontsize}{\normalsize}
% Modificando a capa aos padrões da UCPel
\renewcommand{\imprimircapa}{%
\begin{capa}%
\center
\ABNTEXchapterfont\Large\MakeUppercase\imprimirinstituicao
\vspace*{1cm}
{\ABNTEXchapterfont\Large\MakeUppercase\imprimirautor}
\vfill
\begin{center}
\ABNTEXchapterfont\bfseries\LARGE\MakeUppercase\imprimirtitulo
\end{center}
\vfill
\large\imprimirlocal
\large{2020}
\vspace*{1cm}
\end{capa}
}
% Modificando a folha de rosto aos padrões da UCPel
\makeatletter
\renewcommand{\folhaderostocontent}{
\begin{center}
{\ABNTEXchapterfont\Large\MakeUppercase\imprimirautor}
\vspace*{\fill}\vspace*{\fill}
\begin{center}
\ABNTEXchapterfont\bfseries\Large\MakeUppercase\imprimirtitulo
\end{center}
\vspace*{\fill}
\abntex@ifnotempty{\imprimirpreambulo}{%
\hspace{.45\textwidth}
\begin{minipage}{.5\textwidth}
\SingleSpacing
\large\imprimirpreambulo
\end{minipage}%
\vspace*{\fill}
}%
\hfill{\large{Orientadora: \imprimirorientadorRotulo~\imprimirorientador\par}}
\abntex@ifnotempty{\imprimircoorientador}{%
{\large\imprimircoorientadorRotulo~\imprimircoorientador}%
}%
\vspace*{\fill}
\bfseries\large\imprimirlocal
\par
\bfseries\large{2020}
\vspace*{1cm}
\end{center}
}
% ---------------------
% Início do Documento
% ---------------------
\begin{document}
\imprimircapa
\imprimirfolhaderosto
\pretextualchapter{\Large{Identificação}}\label{sec:identificacao}
\begin{itemize}
\large{
\item \textbf{Título:} \imprimirtitulo
\item \textbf{Discente:} \imprimirautor
\item \textbf{Orientador:} \imprimirorientadorRotulo~\imprimirorientador
\item \textbf{Instituição:} \imprimirinstituicao
\item \textbf{Centro:} Centro de Ciências da Saúde
\item \textbf{Curso:} Psicologia
\item \textbf{Data:} Novembro, 2020
}
\end{itemize}
\newpage
\begin{KeepFromToc}
\tableofcontents
\end{KeepFromToc}
\newpage
\begin{resumo}
Há evidências que o sono está relacionado com a conversão diagnóstica
e pior funcionamento e desempenho cognitivo em amostras tardias com
transtornos de humor.
Porém não se sabe o efeito do sono nessas medidas em amostras de sujeitos
recentemente diagnosticados com transtorno bipolar (TB).
Este estudo trata-se de um estudo longitudinal com amostra de adultos entre
18 e 60 anos diagnosticados com transtorno depressivo maior (TDM) (n = 585) na
cidade de Pelotas - RS. Os sujeitos foram reavaliados após três anos para
verificação do quadro diagnóstico e medidas de funcionamento e cognição.
Para a avaliação do funcionamento, foi utilizada a escala
\textit{Functioning Assessment Short Test} (FAST). Na aferição da cognição,
verificou-se uma medida subjetiva, através da
\textit{Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment} (COBRA),
e uma medida objetiva com o subteste Sequência de Números e Letras da
\textit{Wechsler Adult Intelligence Scale}.
Espera-se encontrar como resultado que a insônia/hipersonia se apresentará
como um preditor para conversão diagnóstica de TDM para TB, além de observar
que mesmo em amostras recentemente diagnosticadas com TB, o sono já estará
relacionado com prejuízo funcional e cognitivo.
Sendo assim, o objetivo do estudo é avaliar o efeito da insônia/hipersonia
para conversão diagnóstica de TDM para TB, bem como, testar a relação de parâmetros
do sono com o prejuízo funcional e cognitivos de sujeitos recentemente
diagnosticados com TB.
\vspace{\onelineskip}
\textbf{Palavras-chave:} transtorno bipolar; funcionamento; cognição;
conversão diagnóstica; qualidade do sono; perturbações no sono.
\end{resumo}
\textual
\begingroup
\renewcommand{\cleardoublepage}{}
\renewcommand{\clearpage}{}
\chapter{Introdução}\label{sec:introducao}
O transtorno bipolar (TB) é um transtorno psiquiátrico severo e crônico,
caracterizado por episódios depressivos, maníacos e/ou mistos.
O TB pode causar diversas consequências funcionais, no campo da cognição,
profissional, interpessoal, entre outros.
A recuperação funcional se mostra muito menor do que a recuperação dos
sintomas, causando impactos mais duradouros ao indivíduo
\parencite{american_psychiatric_association_diagnostic_2013}.
Alterações nos padrões do sono são características tanto de episódios depressivos
quanto de episódios maníacos ou hipomaníacos.
As perturbações no sono podem ser consideradas como um fator de risco para a
conversão diagnóstica do TDM para TB
\parencite{ritter_disturbed_2015}.
O estudo de \textcite{ritter_disturbed_2015}, apesar de ter avaliado a conversão
diagnóstica em amostras em estágio inicial da doença, não avaliou o impacto dessa
alteração no sono no funcionamento e cognição dos sujeitos que converteram para o
TB.
Ademais, os problemas no sono podem inclusive predizer o início do TB e do
transtorno depressivo maior (TDM), tal como a recorrência de episódios de humor
\parencite{melo_sleep_2016,
kaplan_sleep_2020,
andrade-gonzalez_initial_2020}.
Prejuízos relacionados aos padrões do sono são percebidos também em pacientes
em período de eutimia ou remissão do episódio
\parencite{de_la_fuente-tomas_sleep_2018}.
Alguns estudos verificam os transtornos de humor, em especial o TB, associados
a um pior funcionamento e desempenho cognitivo quando comparados a controles
saudáveis
\parencite{reyes_functional_2017,
kapczinski_cognition_2016}.
Os estudos que vêm examinando a respeito do efeito das perturbações no
sono no funcionamento, verificam um prejuízo funcional maior em sujeitos
com a presença desses problemas no sono
\parencite{lai_familiality_2014}.
Além disso, um pior sono pode
predizer um maior prejuízo no funcionamento
\parencite{walz_daytime_2013,
slyepchenko_association_2019}.
Tal como no funcionamento, trabalhos que analisam a relação entre
sono e desempenho cognitivo tendem a observar um pior sono associado
a um pior desempenho cognitivo no sujeito afetado
\parencite{russo_relationship_2015,
kaplan_sleep_2020}.
Ademais, alterações relacionadas ao sono, como variabilidade do sono,
podem predizer uma pior memória de trabalho e desempenho no aprendizado
verbal
\parencite{kanady_association_2017}.
Grande parte dos estudos avaliam amostras tardias de sujeitos diagnosticados
com TB.
Portanto, os efeitos do prejuízo no sono no funcionamento e cognição podem
ser equivocadamente aferidos por decorrência do impacto da neuroprogressão
nos transtornos
\parencite{tohen_two-year_2000}.
Para mais, a maioria dos trabalhos na literatura que avaliaram a cognição
em amostras de sujeitos com transtornos de humor consideraram medidas
objetivas. Este estudo busca avaliar o construto tanto de forma objetiva
quanto subjetiva, considerando as possíveis inconsistências entre os critérios.
Dado isto, vê-se importante mais estudos que possam verificar se existem efeitos
do sono no prejuízo funcional e cognitivo em amostras recentemente diagnosticadas
com TB, ou se estas implicações se mostram somente em amostras mais
tardias e prejudicadas por conta da progressão da doença.
Considerando estes aspectos, o presente trabalho visa avaliar o efeito da
insônia/hipersonia para a conversão diagnóstica de TDM para TB, assim como,
testar a relação de parâmetros do sono com o prejuízo funcional e cognitivos
de sujeitos recentemente diagnosticados com TB.
\vspace{\onelineskip}
\chapter{Objetivos}\label{sec:objetivos}
\section{Objetivo Geral}\label{sec:geral}
Avaliar o efeito da insônia/hipersonia para a conversão
diagnóstica de TDM para TB, bem como, testar a relação de parâmetros
do sono com o prejuízo funcional e cognitivos de sujeitos recentemente
diagnosticados com TB.
\section{Objetivos Específicos}\label{sec:especifico}
\begin{alineas}
\item Avaliar o efeito da insônia/hipersonia na conversão
diagnóstica de TDM para TB;
\item Avaliar o efeito da insônia/hipersonia no funcionamento global
de sujeitos recentemente diagnosticados com TB;
\item Avaliar o efeito da insônia/hipersonia na percepção subjetiva
e avaliação objetiva da cognição de sujeitos recentemente diagnosticados
com TB;
\item Verificar a correlação entre a qualidade do sono geral e as
medidas de funcionamento e cognição (objetiva e subjetiva) em
sujeitos recentemente diagnosticados com TB.
\end{alineas}
\vspace{\onelineskip}
\chapter{Hipóteses}\label{sec:hipoteses}
\begin{alineas}
\item A presença de insônia/hipersonia se apresentará como preditor
para conversão de TDM para TB;
\item A insônia/hipersonia na primeira avaliação estará relacionada
a um maior prejuízo no funcionamento global de sujeitos com diagnóstico
recente de TB;
\item A insônia/hipersonia na primeira avaliação estará relacionada
a uma pior percepção subjetiva e pior desempenho objetivo da cognição
de sujeitos com diagnóstico recente de TB;
\item A qualidade do sono geral apresentará uma correlação
positiva com a medida subjetiva de disfunções cognitivas e a medida de
funcionamento global, e também apresentará uma correlação negativa com
o escore total de desempenho cognitivo.
\end{alineas}
\vspace{\onelineskip}
\chapter{Revisão de Literatura}\label{sec:revisao}
\section{Estratégias de busca}\label{sec:estrategias}
Esta revisão de literatura foi elaborada na base de dados do \textit{Pubmed}
e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), ambas no período entre setembro e
outubro de 2020.
Os descritores utilizados foram: \textit{``bipolar disorder''};
\textit{``cognitive functioning''}; \textit{``cognitive impairment''};
\textit{``functioning''}; \textit{``hypersomnia''};
\textit{``insomnia''}; \textit{``major depressive disorder''};
\textit{``prodrome''}; \textit{``recurrence''}; \textit{``relapse''};
\textit{``sleep''}; \textit{``sleep quality''}.
Os resultados das combinações dos descritores está descrita nas tabelas
\ref{tab:pubmed} e \ref{tab:bvs}.
\begin{table}[H]
\resizebox{\textwidth}{!}{%
\caption{Descrição das estratégias de buscas na base de dados
do \textit{Pubmed}}
\label{tab:pubmed}
\begin{tabular}{@{}p{0.4\textwidth}cccc@{}}
\toprule
\textbf{Combinação dos descritores} &
\textbf{Artigos encontrados} &
\textbf{Títulos lidos} &
\textbf{Resumos lidos} &
\textbf{Artigos incluídos} \\ \midrule
\textit{sleep quality} \textbf{AND}
\textit{cognitive impairment} \textbf{AND}
\textit{bipolar disorder} &
18 & 7 & 5 & 4 \\ \midrule
\textit{insomnia} \textbf{AND} \textit{cognitive impairment}
\textbf{AND} \textit{bipolar disorder} &
16 & 5 & 4 & 4 \\ \midrule
\textit{sleep quality} \textbf{AND}
\textit{cognitive functioning} \textbf{AND}
\textit{bipolar disorder} &
39 & 7 & 5 & 5 \\ \midrule
\textit{sleep quality} \textbf{AND}
\textit{functioning} \textbf{AND}
\textit{bipolar disorder} &
135 & 28 & 17 & 9 \\ \midrule
\textit{insomnia} \textbf{AND} \textit{prodrome}
\textbf{AND} \textit{bipolar disorder} &
10 & 5 & 4 & 2 \\ \midrule
(\textit{insomnia} \textbf{OR} \textit{sleep quality})
\textbf{AND} (\textit{relapse} \textbf{OR}
\textit{recurrence}) \textbf{AND} \textit{bipolar disorder} &
81 & 12 & 8 & 1 \\ \midrule
\textit{cognitive impairment} \textbf{AND}
\textit{bipolar disorder} \textbf{AND}
\textit{major depressive disorder} &
489 & 30 & 14 & 10 \\ \midrule
\textit{cognitive impairment} \textbf{AND}
\textit{bipolar disorder} \textbf{AND}
\textit{major depressive disorder}
\textbf{AND} \textit{sleep} &
27 & 4 & 2 & 1 \\ \midrule
(\textit{hypersomnia} \textbf{OR} \textit{insomnia})
\textbf{AND} (\textit{relapse} \textbf{OR}
\textit{recurrence}) \textbf{AND} (\textit{bipolar disorder}
\textbf{OR} \textit{major depressive disorder}) &
280 & 15 & 9 & 5 \\ \bottomrule
\end{tabular}%
}
\fonte{Próprio Autor}
\end{table}
\begin{table}[H]
\resizebox{\textwidth}{!}{%
\caption{Descrição das estratégias de buscas na base de dados da BVS}
\label{tab:bvs}
\begin{tabular}{@{}p{0.4\textwidth}cccc@{}}
\toprule
\textbf{Combinação dos descritores} &
\textbf{Artigos encontrados} &
\textbf{Títulos lidos} &
\textbf{Resumos lidos} &
\textbf{Artigos incluídos} \\ \midrule
(\textit{hypersomnia} \textbf{OR} \textit{insomnia})
\textbf{AND} (\textit{relapse} \textbf{OR}
\textit{recurrence}) \textbf{AND} (\textit{bipolar disorder}
\textbf{OR} \textit{major depressive disorder}) &
49 & 7 & 1 & 1 \\ \midrule
(\textit{hypersomnia} \textbf{OR} \textit{insomnia})
\textbf{AND} \textit{functioning} \textbf{AND}
(\textit{bipolar disorder} \textbf{OR}
\textit{major depressive disorder}) &
39 & 10 & 2 & 1 \\ \bottomrule
\end{tabular}%
}
\fonte{Próprio Autor}
\end{table}
Com o objetivo de ampliar a inclusão de artigos relacionados ao tema do estudo
foram consultadas as referências dos artigos selecionados durante a busca, e
dessa forma, foram incluídos mais 5 artigos nesta revisão de literatura.
\section{Corpo da revisão}\label{sec:corporevisao}
A maior parte dos estudos incluídos nesta revisão de literatura se utilizaram
de entrevista clínica na avaliação dos transtornos mentais, considerando os
critérios do DSM-IV, DSM-5 e CID-10
\parencite{american_psychiatric_association_diagnostic_1998,
american_psychiatric_association_diagnostic_2013,
organizacao_mundial_da_saude_cid-10_2000}.
Os estudos variam entre revisões e estudos empíricos,
com amostras clínicas e comunitárias.
Na literatura, há uma compreensão da relação entre transtorno bipolar
e perturbações no sono, verificando estas alterações como preditores
para o início e recorrência de episódios de humor
\parencite{pancheri_systematic_2019,
melo_sleep_2016,harvey_sleep_2009,
ritter_role_2011,andrade-gonzalez_initial_2020,
kaplan_sleep_2020}.
Para a avaliação dos parâmetros do sono, a maioria dos estudos selecionados
se utilizaram do instrumento \textit{Pittsburgh Sleep Quality Index} (PSQI),
que será detalhado posteriormente na \autoref{sec:psqi}
\parencite{buysse_pittsburgh_1989}.
Na observação da funcionalidade dos sujeitos, a grande parte dos trabalhos
fez uso da \textit{Functioning Assessment Short Test} (FAST), explicada
melhor na \autoref{sec:fast}
\parencite{rosa_validity_2007}.
Em relação a medida utilizada para o desempenho cognitivo dos sujeitos nos
estudos selecionados que avaliaram este construto, para medidas objetivas,
a maioria se utilizou de subtestes da
\textit{Wechsler Adult Intelligence Scale} (WAIS),
diferentes do subteste utilizado nessa pesquisa
\parencite{wechsler_wais_2004}.
Enquanto que para a medida subjetiva da cognição, alguns autores
se utilizaram da
\textit{Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment} (COBRA)
para a mensuração
\parencite{luo_subjective_2020,
lin_associations_2019}.
De forma geral na literatura existe uma tendência de sujeitos com TB
apresentarem pior sono do que sujeitos saudáveis sem transtornos mentais
\parencite{boland_associations_2015,
russo_relationship_2015,
lai_familiality_2014,
bradley_sleep_2017,
st-amand_sleep_2013,
slyepchenko_association_2019}.
Da mesma forma, sujeitos que apresentam risco para o desenvolvimento de TB,
sendo eles, indivíduos com parentes de
1\textsuperscript{o} ou 2\textsuperscript{o}
grau com TB, depressivos, pacientes subsindrômicos ou com características
ciclotímicas, também apresentam alterações nos padrões de
sono piores em relação aos grupos controle
\parencite{zanini_abnormalities_2015,
ritter_characteristics_2012}.
Um estudo longitudinal observou o sono perturbado no \textit{baseline}
conferindo risco aumentado para o início do TB e TDM
\parencite{ritter_disturbed_2015}.
Além disso, \textcite{kaplan_hypersomnia_2011} associou dois dos seis índices
de hipersonia a sintomas depressivos futuros.
Em uma revisão de literatura, 54\% dos trabalhos observados verificaram
a insônia como um sintoma prodrômico para o início ou recorrência
de transtornos mentais
\parencite{van_meter_bipolar_2016}.
\textcite{andrade-gonzalez_initial_2020} aferiu a insônia como um
preditor para recorrência ou aparecimento de um episódio depressivo.
Em um estudo de base populacional, constatou-se no grupo com insônia
e prescrição de medicamentos hipnóticos-sedativos um maior risco
para desenvolvimento de transtornos psiquiátricos, em especial,
o transtorno bipolar, quando comparado aos outros grupos, sendo
eles, ``insônia e prescrição de medicamentos não hipnóticos-sedativos''
e um grupo não-exposto
\parencite{chung_risk_2015}.
Em diversos estudos, a perturbação do sono observada em pacientes com
TB se mantém mesmo em períodos de eutimia e remissão
do quadro
\parencite{geoffroy_comment_2017,
karthick_quality_2015,
de_la_fuente-tomas_sleep_2018}.
No estudo de \textcite{keskin_assessment_2018}, 56\% dos sujeitos com TB
em período eutímico tiveram problemas de sono clinicamente significativos
segundo o escore da PSQI.
A literatura aponta que sintomas residuais, tal como as alterações no
sono podem aumentar a recorrência de episódios de humor
\parencite{sylvia_sleep_2012,
kaplan_hypersomnia_2015}.
\textcite{samalin_course_2016} encontrou que sintomas residuais estão
negativamente relacionados a duração do período eutímico, ou seja,
quanto menor o tempo de eutimia, piores os sintomas residuais do
transtorno.
Nos estudos que avaliaram funcionamento, percebeu-se maior prejuízo
funcional em sujeitos com transtornos de humor, em especial o
transtorno bipolar, quando comparados a controles saudáveis
\parencite{reyes_functional_2017,
kapczinski_cognition_2016,
rosa_functional_2010,
rosa_clinical_2009}.
Segundo \textcite{boland_sleep_2013}, o prejuízo funcional pode
permanecer em certos domínios mesmo com remissão no TB.
Isto também é observado no estudo de \textcite{rosa_clinical_2009},
que constatou maior prejuízo no funcionamento em diversos domínios
nos sujeitos com TB em eutimia quando comparados a controles saudáveis,
incluindo o domínio cognitivo.
Ao observar o efeito do sono no funcionamento, um trabalho verificou
efeitos adversos da privação de sono no funcionamento cognitivo
dos sujeitos
\parencite{harvey_sleep_2009}.
Um outro estudo verificou piores escores no funcionamento global
de pacientes com TB que apresentaram disfunções no sono
quando comparados aos que não apresentaram
\parencite{giglio_sleep_2009}.
\textcite{slyepchenko_association_2019} verificou um menor tempo de
sono como preditor para o prejuízo funcional em sujeitos com transtornos
de humor. Outro estudo constatou as perturbações no sono predizendo
maiores escores na FAST através de modelos de regressão
\parencite{walz_daytime_2013}.
\textcite{lai_familiality_2014} corrobora com os demais achados dizendo
que sujeitos com má qualidade do sono tendem a apresentar maior
prejuízo funcional quando comparados a sujeitos com boa qualidade do sono.
Ao verificar os trabalhos que mensuraram a cognição em sujeitos com
transtornos de humor, verificou-se um pior desempenho cognitivo
nos pacientes quando comparados a controles saudáveis. Um dos estudos
comparou grupos de sujeitos com TB, sujeitos com TDM, parentes de
pacientes e controles saudáveis. Percebeu-se uma maior prevalência
de escores abaixo do ponto de corte adotado nos sujeitos com TB e
TDM, 19,8\% e 18,8\%, respectivamente, comparados aos parentes
e controles, 10,2\% e 7,4\%. Também foi constatada piores médias nos
grupos com transtornos em relação aos sem transtornos, prevalecendo o
grupo dos sujeitos com TB com menores escores de desempenho cognitivo
\parencite{schneider_cognitive_2008,
bo_comparison_2019}.
Um estudo que avaliou o funcionamento cognitivo em pacientes com TB através
da CANTAB, verificou um prejuízo significativo do funcionamento
cognitivo em sujeitos com TB, observando ainda um efeito negativo
dos sintomas depressivos neste domínio
\parencite{van_der_werf-eldering_cognitive_2010}.
Em um estudo transversal que visava avaliar o funcionamento
neuropsicológico no TB, encontrou-se um pior desempenho nos
subtestes da WAIS nos pacientes com TB quando comparados aos controles
saudáveis, especialmente nos domínios de memória verbal e
funcionamento executivo
\parencite{martinez-aran_cognitive_2004}.
\textcite{kanady_association_2017} avaliou a associação entre sono e
cognição no TB, e também examinou se a manipulação terapêutica do sono
e a melhora no quadro cognitivo estavam associadas.
Verificou uma maior variabilidade no tempo de sono total predizendo
pior memória de trabalho e desempenho do aprendizado verbal.
E seguindo Terapia Cognitiva Comportamental para Insônia no TB, a melhora
no sono foi associada com uma melhora na cognição.
No trabalho de \textcite{russo_relationship_2015}, que visava examinar
a associação entre disfunção do sono e neurocognição no TB, foram
referidas associações significativas entre o desempenho cognitivo dos
sujeitos e suas perturbações no sono. O autor fez uso de uma bateria
de testes chamada \textit{MATRICS Consensuns Cognitive Battery}
\parencite{nuechterlein_matrics_2008,
bo_use_2017}.
Em uma revisão de literatura que objetivou atualizar as evidências
recentes da importância do sono no TB, foi percebida uma conexão
entre as perturbações do sono no TB e déficits no desempenho
cognitivo dos sujeitos
\parencite{kaplan_sleep_2020}.
Levando em consideração os artigos revisados, percebe-se uma relação
das alterações do sono com início ou recorrência dos episódios de humor,
além de verificar um possível efeito deste no funcionamento e cognição
dos sujeitos afetados.
Os estudos examinados também indicam um efeito do sono no fenômeno
da conversão diagnóstica do transtorno depressivo maior para o transtorno
bipolar.
Tendo em mente que na maioria dos estudos, as amostras dos pacientes
com transtorno bipolar são mais tardias, podendo apresentar um impacto
da neuroprogressão nesta associação, vê-se necessários trabalhos que
avaliem os efeitos do sono no funcionamento e cognição em amostras recentemente
diagnosticadas.
Para mais informações relacionadas aos artigos citados nesta revisão
de literatura, verifique a \nameref{sec:tabelarevisao} na seção de Apêndices,
onde constam informações detalhadas sobre cada estudo.
\vspace{\onelineskip}
\chapter{Método}\label{sec:metodo}
\section{Delineamento}\label{sec:delineamento}
Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, em que a primeira fase ocorreu
entre os anos de 2012 e 2015, onde foram avaliados 966 sujeitos, destes, 585
foram diagnosticados com TDM no \textit{baseline}, com idade entre 18 e 60 anos.
Entre 2017 e 2018 aconteceu a segunda fase do estudo em que 468 indivíduos dentre
os 585 diagnosticados com TDM foram clinicamente reavaliados.
\section{Sujeitos}\label{sec:sujeitos}
\subsection{População alvo}
Sujeitos que buscaram atendimento no Ambulatório de Pesquisa e Extensão
em Saúde Mental da Universidade Católica de Pelotas, com idade entre 18
e 60 anos, que preencheram critérios para o diagnóstico de transtorno
depressivo maior na primeira fase do estudo.
\subsection{Amostragem}
A amostra foi selecionada por conveniência. O estudo foi divulgado na mídia
local e em serviços de saúde do município, e a partir da divulgação,
os participantes que chegavam ao ambulatório eram avaliados por psicólogos
capacitados para realizar a entrevista clínica diagnóstica.
\subsection{Critérios de elegibilidade}
Critérios de inclusão:
\begin{itemize}
\item Ter entre 18 e 60 anos na primeira fase do estudo;
\item Ser diagnosticado com TDM pela equipe da pesquisa,
através da \nameref{sec:mini} na primeira fase;
\end{itemize}
Critérios de exclusão:
\begin{itemize}
\item Incapacidade de entender os instrumentos da pesquisa;
\end{itemize}
\section{Definição das variáveis}\label{sec:variaveis}
No presente estudo, as variáveis coletadas se referem aos dados
sociodemográficos, como idade, sexo e escolaridade.
A variável de insônia/hipersonia foi avaliada na primeira fase do estudo
através da \nameref{sec:mini}.
Em relação aos transtornos de humor, na primeira e segunda fase do estudo,
foram avaliados através da MINI. Na primeira fase para confirmar diagnóstico
de transtorno depressivo unipolar e na segunda para avaliar episódio de mania
ou hipomania no período de três anos entre as avaliações, caracterizando nos
casos positivos a conversão de TDM para TB.
As variáveis da qualidade geral do sono e funcionamento foram coletadas
na segunda fase do estudo, assim como ambas as variáveis de cognição
(subjetiva e objetiva).
Uma descrição mais detalhada das variáveis do estudo pode ser verificada
na tabela \ref{tab:variaveis}.
\begin{table}[H]
\resizebox{\textwidth}{!}{%
\caption{Descrição das variáveis, instrumentos utilizados para coleta,
classificação e tipo}
\label{tab:variaveis}
\begin{tabular}{@{}llll@{}}
\toprule
\textbf{Variável} &
\textbf{Coleta de dados} &
\textbf{Classificação} &
\textbf{Tipo de variável}
\\ \midrule
Sexo &
Questionário Sociodemográfico & Masculino/Feminino & Dicotômica
\\ \midrule
Idade &
Questionário Sociodemográfico & Anos Inteiros & Quantitativa Discreta
\\ \midrule
Escolaridade &
Questionário Sociodemográfico & Anos Inteiros de Estudo & Quantitativa
Discreta
\\ \midrule
Episódio Depressivo &
MINI & Sim/Não & Dicotômica
\\ \midrule
Insônia/Hipersonia &
MINI & Sim/Não & Dicotômica
\\ \midrule
Episódio Hipomaníaco/Maníaco &
MINI & Sim/Não & Dicotômica
\\ \midrule
Qualidade Geral do Sono &
PSQI & Escore total & Quantitativa Discreta
\\ \midrule
Funcionamento Global &
FAST & Escore total & Quantitativa Discreta
\\ \midrule
Percepção Subjetiva da Cognição &
COBRA & Escore total & Quantitativa Discreta
\\ \midrule
Avaliação Objetiva da Cognição &
WAIS & Escore bruto & Quantitativa Discreta
\\ \bottomrule
\end{tabular}%
}
\fonte{Próprio Autor}
\end{table}
\section{Instrumentos}\label{sec:instrumentos}
\subsection{\textit{Mini-International Neuropsychiatric Interview} (MINI)}
\label{sec:mini}
Os transtornos de humor foram avaliados através da
\textit{Mini-International Neuropsychiatric Interview}
\parencite{sheehan_mini-international_1998}.
A MINI é uma entrevista diagnóstica estruturada,
baseada nos critérios do DSM-IV e do CID-10,
desenvolvida em conjunto por psiquiatras e clínicos
da Europa e Estados Unidos,
que é destinada para a prática clínica, pesquisa em atenção primária
e na psiquiatria.
Sendo administrada em um curto período de tempo (aproximadamente 15 minutos),
foi desenvolvida para suprir a necessidade de uma entrevista psiquiátrica
estruturada curta mas também precisa.
A entrevista foi traduzida para o português brasileiro por
\textcite{amorim_mini_2000}.
No presente trabalho, foram utilizados os módulos A e D, referentes
ao episódio depressivo maior e ao episódio (hipo)maníaco respectivamente,
que podem ser verificados de forma mais detalhada no Anexo~\ref{ane:mini}.
A variável de insônia/hipersonia será mensurada a partir do item A3b do
módulo relativo ao episódio depressivo maior.
\subsection{\textit{Pittsburgh Sleep Quality Index} (PSQI)}
\label{sec:psqi}
A avaliação da qualidade do sono foi realizada através da
\textit{Pittsburgh Sleep Quality Index}, que consiste de 19 questões
auto-avaliadas pelo sujeito e 5 questões respondidas pelo parceiro de
quarto ou cama.
As 19 questões são categorizadas em 7 componentes, que vão de um score
de 0 a 3.
\parencite{bertolazi_validation_2011}
Os componentes da PSQI são: qualidade subjetiva do sono (C1),
latência do sono (C2), duração do sono (C3),
eficiência do sono habitual (C4), distúrbios do sono (C5),
uso de medicamentos para dormir (C6) e disfunção diurna (C7).
A soma dos 7 componentes entrega um escore global, que varia de 0 a 21,
considerando que quanto maior o escore, pior a qualidade do sono.
\subsection{\textit{Functional Assessment Short Test} (FAST)}
\label{sec:fast}
A FAST é uma entrevista constituída de 24 itens construída para avaliar
áreas prejudicadas no TB, traduzida e validada para pacientes brasileiros
por \textcite{cacilhas_validity_2009}.
Engloba áreas como: autonomia, que se refere a capacidade do paciente de
fazer coisas sozinho e tomar suas próprias decisões; funcionamento
ocupacional que se refere a capacidade de manter-se em um trabalho
remunerado, eficiência na execução de tarefas no trabalho, trabalhar
no campo em que o paciente foi educado e ganhar de acordo com seu cargo
no trabalho; funcionamento cognitivo, que está relacionado a habilidade
de concentrar-se, efetuar cálculos mentais simples, resolver problemas,
aprender novas informações e lembrar das informações aprendidas; problemas
financeiros, que envolve a capacidade de gerenciar as finanças e gastar de
forma equilibrada; relacionamento interpessoal, que refere-se as relações
com amigos, família, envolvimento em atividades sociais, relações sexuais,
e a habilidade de defender ideias e opiniões; tempo de lazer, que se refere
a capacidade de realizar atividades físicas (esportes, exercícios) e o prazer
obtido por \textit{hobbies}.
Os escores são determinados pela soma dos itens, que variam de
0 (indicando nenhum problema) a 3 (indicando limitação severa)
nos 15 dias anteriores a avaliação.
\textcite{rosa_validity_2007} sugere um ponto de corte maior
que 11 durante os períodos eutímicos para definir prejuízo
funcional. No presente estudo será utilizada a interpretação
da FAST como variável numérica, em que maiores escores correspondem
a um maior prejuízo funcional, tanto no escore global da escala
quanto nos domínios avaliados.
\subsection{\textit{Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment}
(COBRA)}
\label{sec:cobra}
A medida de cognição subjetiva foi avaliada a partir da
\textit{Cognitive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment}
que consiste de 16 itens auto-relatados, formados pelos seguintes domínios:
funcionamento executivo, velocidade de processamento, memória de trabalho,
memória e aprendizado verbal, atenção/concentração e rastreamento mental.
A escala foi traduzida e validada para pacientes com transtorno bipolar
brasileiros por \textcite{lima_validity_2018}.
Todos os itens são avaliados usando uma escala de 4 pontos
(0 = nunca; 1 = as vezes; 2 = frequentemente; 3 = sempre).
O escore total é obtido somando os escores de todos os itens.
Quanto maior o escore, maior o número de disfunções cognitivas subjetivas.
\subsection{Subteste da \textit{Wechsler Adult Intelligence Scale} (WAIS)}
\label{sec:wais}
A medida de cognição objetiva foi avaliada a partir do subteste
suplementar da WAIS chamado Sequência de Números e Letras.
Neste subteste, o examinador lê uma série de números e
letras em voz alta, e o indivíduo repete primeiramente os números,
em ordem crescente, e então as letras, em ordem alfabética.
O subteste é composto por 7 itens.
Cada item é constituído por três ensaios, cada um destes com uma
sequência própria de números e letras.
A interrupção do instrumento se dá após insucesso nos três ensaios
de um mesmo item.
A correção dos itens corresponde à soma das cotações dos ensaios,
considerando o escore total do subteste como a soma das cotações
dos vários itens. Este escore varia de 0 a 21 pontos, em que maiores
escores correspondem a maior desempenho cognitivo.
Apesar de não haver limite de tempo para o sujeito responder,
o examinador lê um número ou letra por segundo.
A Sequência de Números e Letras mede memória de trabalho,
manipulação mental, atenção, concentração,
e memória auditiva de curto prazo. \parencite{wechsler_wais_2004}
\section{Coleta de dados}\label{sec:coleta}
A coleta dos dados foi realizada por psicólogos e bolsistas de iniciação
científica do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento da
Universidade Católica de Pelotas.
Os psicólogos ficaram responsáveis pela avaliação
diagnóstica e os bolsistas pela aplicação do restante das escalas.
\section{Processamento e análise de dados}\label{sec:analise}
Os dados foram coletados através do aplicativo \textit{Open Data Kit Collect}
na versão 1.1.7, em tablets, e posteriormente transferidos para uma planilha
eletrônica. Para análise dos dados estatísticos serão utilizados
\textit{scripts} escritos na linguagem de programação R, na versão 4.0.3
\parencite{r_language}.
As variáveis categóricas serão descritas em frequências absolutas e relativas.
As variáveis numéricas terão sua distribuição testadas na curva de Gauss e serão
apresentadas por média e desvio padrão ou mediana e intervalos interquartis,
de acordo com sua distribuição.
Para os testes de hipóteses, para avaliar o efeito da insônia/hipersonia na
conversão diagnóstica de TDM para TB será utilizado teste qui-quadrado e
regressão de Poisson. Para avaliar o efeito da insônia/hipersonia nas medidas
de funcionamento e cognição (subjetiva e objetiva) será utilizado o teste T
de Student ou o teste Mann-Whitney.
A correlação entre a qualidade do sono e as medidas de funcionamento e cognição
serão testadas por Pearson ou Spearman, se necessário será construído um modelo
de análise por regressão linear para ajuste de variáveis confundidoras.
Serão considerados como fatores de confusão variáveis associadas a exposição
e ao desfecho com p menor que 0,20 na análise bruta. Por fim, serão consideradas
associações estatisticamente significativas nos testes de hipótese com p
menor que 0,05.
\section{Cronograma}\label{sec:cronograma}
\begin{table}[H]
\caption{Cronograma do Projeto em Meses -- Junho de 2020 à Maio de 2021}
\begin{threeparttable}
\renewcommand{\TPTminimum}{\linewidth}
\resizebox{\textwidth}{!}{%
\label{tab:cronograma}
\begingroup
\tiny
\begin{tabular}{lcccccccccccc}
\toprule
\textbf{Atividades} &
\textbf{1} & \textbf{2} & \textbf{3} & \textbf{4} & \textbf{5} &
\textbf{6} & \textbf{7} & \textbf{8} & \textbf{9} & \textbf{10} &
\textbf{11} & \textbf{12} \\
\midrule
Revisão de literatura &
$\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ &
$\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ \\
Elaboração do projeto &
$\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & & & &
& & & & & \\
Qualificação do projeto &
& & & & & $\bullet$ &
& & & & & \\
Processamento dos dados &
& & & & $\bullet$ & $\bullet$ &
& & & & & \\
Análise dos dados &
& & & & $\bullet$ & $\bullet$ &
$\bullet$ & $\bullet$ & & & & \\
Redação do artigo &
& & & & & $\bullet$ &
$\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & $\bullet$ & \\
Defesa do artigo &
& & & & & &
& & & & & $\bullet$ \\
\bottomrule
\end{tabular}%
\endgroup
}
\begin{tablenotes}
\footnotesize
\item Aprovação no Comitê de Ética e a Coleta dos Dados aconteceram
anteriormente ao desenvolvimento da presente proposta de pesquisa.
\end{tablenotes}
\fonte{Próprio Autor}
\end{threeparttable}
\end{table}%
\section{Orçamento}\label{sec:orcamento}
O presente projeto não apresentará custos adicionais para sua implementação,
visto que utilizará infraestrutura pessoal e tecnológica já adquirida através
de projetos de pesquisa anteriores.
\section{Aspectos éticos}\label{sec:aspectoseticos}
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UCPel,
sob o registro de número 502.604. Todos os participantes da pesquisa assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido antes de participarem do estudo.
Conforme a avaliação realizada pelos psicólogos, os pacientes foram encaminhados
para atendimento psicológico no Ambulatório de Pesquisa e Extensão em Saúde Mental
(APESM), quando não se enquadraram nos critérios de inclusão do ambulatório foram
encaminhados para serviços de saúde municipais.
\endgroup
\postextual
\printbibliography
\apendices
\begin{apendicesenv}
\begin{landscape}
\chapter{Tabela de Revisão}